抗利尿激素分泌失调综合征

名天空间 2016-03-02

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抗利尿激素分泌失调综合征

一、概述

抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH）是指内源性抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）分泌异常增多，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等为特征的综合征。本病于1957年由Schwartz等首先报道，可由多种原因引起（表1-1-5-1）,大约2/3继发于恶性肿瘤。当血清钠浓度低于125mmol/L时，即可具有明显的临床表现。如不及时纠正，将引起神经精神症状，严重者出现昏迷，甚至死亡。

正常机体通过调整盐与水的摄入量，使血浆渗透压维持在285～290mmol/L之间。在这一调节网络中，垂体后叶分泌的ADH发挥关键性作用。ADH的释放主要取决于血浆渗透压，当机体血浆渗透压降低时，ADH分泌明显减少。SIADH发病机制主要是机体不能有效的根据血浆渗透压的水平调整ADH的分泌量。由于ADH持续处于较高浓度，肾小管不断回吸收自由水分，由此导致水潴留和稀释性低钠血症。另一方面，水潴留又可刺激心房容积感受器，使心钠素产生增加，导致血钠排泌增多。同时，由于扩容，肾小球滤过率增加以及醛固酮分泌可能降低，均有利于尿钠的排出，从而进一步降低血钠含量。由于ADH的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高于血浆透压。

病因分类	发病机制
恶性肿瘤	2/3的SIADH缘于恶性肿瘤，最多见者为肺燕麦细胞癌，约占80％。这些肿瘤组织可合成并自主性释放ADH。其他常见的肿瘤还有十二指肠癌、胰腺癌、胸腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、Ewing肉瘤、何杰金病和输尿管癌等。
肺部非肿瘤性疾病	结核、肺气肿、气胸、哮喘、肺空洞性病变（军团菌病、肺脓肿，尤其是葡萄球菌性肺脓肿）和正压通气等。肺结核、肺炎等引起SIADH，可能与肺组织合成与释放ADH有关。
神经系统病变	可见于细菌或病毒性脑炎与脑膜炎、头颅外伤、脑脓肿、格林巴利综合征、外周神经病变、蛛网膜下或硬膜下出血、脑脊液漏、精神病、脑萎缩、脑肿瘤、脑水肿、海绵窦血栓或急性间歇性血卟啉病等。中枢神经系统病变影响下丘脑—?神经垂体功能，促使ADH释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起SIADH。
药物	垂体后叶素、去氨加压素、催产素、长春新碱、长春化碱、顺铂、氯磺丙脲、噻嗪类利尿剂、安妥明、尼古丁、酚噻嗪、环磷酰胺、麻醉剂、氟哌啶醇、巴比妥、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和卡马西平等均可刺激ADH分泌，引起SIADH。
内分泌疾病	主要见于甲减与原发性肾上腺皮质功能减退症。
其他	二尖瓣狭窄分离术后，因左心房压力骤减刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增多。红斑狼疮、系统性硬化、爱滋病和烧伤等也可导致SIADH。部分患者无明确病因可查，可能系肾小管对ADH的敏感性增加所致，称为特发性SIADH。

表1-1-5-1 SIADH病因和发病机制

二、 诊断思路

（一）临床特点

1. 水中毒和低血钠的表现患者的症状与体征取决于血钠降低的程度与速度。血钠水平越低、下降速度越快，临床表现越明显。当血钠大于125mmol/L时，一般无任何表现，血钠在115～125mmol/L之间，可出现厌食、恶心、呕吐、头痛和疲乏不适等症状。血钠低于115mmol/L，患者产生意识障碍、易激、肌无力、抽搐等表现。如果血钠在110mmol/L以下，患者大多进入昏迷状态，直至死亡。

2. 原发病的表现有肺部疾患者多有咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难及发热等表现。恶性肿瘤疾病可有局部症状和转移病灶的表现。中枢神经系统疾病可有头痛、恶心、呕吐，严重者有意识障碍等。

（二）常规检查

1. 血钠一般低于130 mmol/L。血氯往往降低，其程度与血钠相平行。

2. 血渗透压低于270mmol/L。

3. 尿钠大于30 mmol/L。

4. 尿素氮、肌酐大多低于正常水平，血尿酸与白蛋白往往降低。

（三）其他检查

1. ADH测定显示不适当分泌倾向。

2. 水负荷试验在非卧床状态，患者于5～20分钟内，饮水20ml/kg，每小时收集尿液共5小时。正常个体水负荷后，80%的水分在5小时内排出体外，尿渗透压降低到100mmol/L以下。SIADH者5小时内排泌水分小于40%，且尿渗透压不能明显降低。

（四）诊断思路

SIADH诊断的主要依据是：①低血钠（<130 mmol/L），高尿钠（>30 mmol/L）。②血渗透压小于270mOsm/Kg。③尿渗透压超过血渗透压。④水负荷试验阳性。⑤低钠血症的典型症状。⑥血浆ADH测定对SIADH 的诊断有重要意义。在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态，ADH的释放被抑制，血浆ADH常明显降低或不能测得，但在SIADH患者，血浆ADH常不适当地增高；⑦肾功能、肾上腺皮质功能正常。⑧有关原发病或用药史。⑨排除其他原因引起的低钠血症。

SIADH确诊后，尚需进一步进行病因诊断。首先应排除恶性肿瘤的可能性，特别是肺燕麦细胞癌。有些肿瘤患者可先有SIADH，以后再出现肺癌的X线表现。其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染和药物等因素。

（五）鉴别诊断

本病首先需与假性低钠血症鉴别，后者缘于高血糖、高血脂或高丙球蛋白血症。SIADH还应与其他类型的低钠血症鉴别（图1-1-5-1）。

1. 肾失钠所致低钠血症特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而 SIADH 患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。对可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制为0.6～0.8L，如在2～3天内体重下降2～3kg ，低钠血症与低渗血症被纠正，尿钠排出明显降低，对SIADH 有诊断意义。如体重减轻而低钠血症未被纠正，尿钠排出仍多，则符合由于肾失钠所致低钠血症。

2. 胃肠消化液丢失如腹泻、呕吐、及胃肠、胆道、膜腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发疾病史，且尿钠常低于30mmol/L。

3. 甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多所致。甲状腺功能减退症严重者伴有粘液性水肿等表现，甲状腺功能检查可确诊。

4. 顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。

5. 精神性烦渴由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与 SIADH 鉴别。

6. 脑性盐耗综合征 (cerebral salt wasting syndrome，CSWS) 本症是在颅内疾病的过程中尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS 的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而 SIADH 是正常血容量或血容量轻度增加，这是与 CSWS 的主要区别。此外， CSWS 对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。

图1-1-5-1 低钠血症的鉴别

三、 治疗措施

（一）治疗原则

主要是纠正低血钠和防止体液容量过多。要严格限制入水量，适当补钠以提高血渗透压与血钠浓度，积极寻找并治疗原发病。

（二）治疗措施

1. 病因治疗及时查找病因，力争对因治疗。中枢神经系统疾病所致的SIADH常为一过性，随着基础疾病的好转而消失。药物引起者需立即停药，停药后SIADH可迅速消失。肺结核或肺炎经治疗好转，SIADH常随之恢复。由恶性肿瘤所致的SIADH，经手术、放射治疗或化疗后，SIADH可减轻或消失。SIADH是否消失也可作为肿瘤治疗是否彻底的佐证。详见图1-1-5-2。

2. 纠正水负荷过多和低钠血症严格限制入水量是治疗的关键。每日限制在500～800ml/d，使血钠水平达130mmol/L以上，患者症状即可好转，体重下降，血清钠与血浆渗透压随之增加，尿钠排出随之减少。当血钠大于120mmol/L时，摄水量控制在800ml/d，不需要其他治疗。血钠低于120 mmol/L时，应严格限制入水量，并给予3%盐水200～500ml，每6小时一次，使血钠含量达125mmol/L以上。但是，治疗中要避免血钠上升过快，一般初步恢复至120mmol/L，以防出现中枢神经系统中毒症，导致脑桥脱髓鞘病变。

3. ADH分泌抑制剂和（或）活性拮抗剂地美环素（demeclocycline,去甲金霉素）可阻碍ADH对肾小管的水回吸收作用，对限制摄水量仍难以控制的SIADH，可考虑使用。研究发现，肺癌所致的SIADH患者，300mg每日3～4次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可导致氮质血症，但停药后即可消失。锂盐也可阻碍ADH对肾小管的作用，但毒性较大，应用时应慎重。苯妥英钠可抑制ADH的分泌，由于作用短暂，临床已少用。

4. 对症治疗抽搐的患者，应同时给予抗惊厥治疗。对于伴有昏迷的患者，要注意防治感染。严重水中毒者可静脉注射速尿20～40mg以避免心脏负荷过重。

四、 预后评价

本病可由多种药物引起，所以，在选择临床治疗方案是宜持审慎态度。对于肺部感染和恶性肿瘤，应积极治疗原发病，并密切观察血钠变化，一旦出现SIADH迹象，就需及早治疗，以免延误病情。SIADH的预后取决于基础疾病。由药物引起者，停药后SIADH立即消失。肺部感染、中枢神经系统等可逆性疾病所致者，常为一过性，预后良好。恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌等引起的SIADH，如果肿瘤治疗欠佳，其预后较差。

五、 最新进展和展望

近年来，由于恶性肿瘤病人的增加以及相关药物的普及，使SIADH的发病率明显增多，但这一疾病并未受到临床医生的广泛重视，往往造成误诊、漏诊而导致病人死亡。所以，应提高医务人员对SIADH的警惕性，做到早期诊断，合理治疗。目前，本病的治疗主要在于限制入水量，ADH分泌抑制剂或活性拮抗剂尚需进一步研究和开发。