第四节 急性化脓性甲状腺炎

第二章

第四节  急性化脓性甲状腺炎

一.概述

急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis ,AST）是指甲状腺罹患细菌感染(占多数)或真菌感染所致的急性炎症性疾病。AST是急性甲状腺炎的主要类型，但临床较少见。本病可发生于任何年龄，多见于20~40岁女性，小儿左侧多见。

正常的甲状腺因其有完整的包膜，丰富的血流供应和淋巴灌注及局部的高浓度碘离子，使其很难发生化脓性感染。如果甲状腺局部血流循环不良，碘浓度降低，甲状腺的抗感染能力消弱，相对较容易发生感染。因此，甲状腺发生化脓性感染多数(约61％)是在甲状腺原有疾病基础上发生感染，如甲状腺肿、腺瘤或结节性甲肿。

AST常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等，亦有少见的假丝酵母菌、布鲁氏菌、寄生虫或梅毒等，其他厌氧菌偶尔也可致病，在免疫力低下的患者易出现真菌或卡氏肺囊虫感染，应予注意。可为单独感染，也可为混合感染。感染途径多为血行、淋巴或邻近组织的化脓性病灶蔓延而来，或为直接创伤后感染所致。全身性感染后出现的急性化脓性甲状腺炎可能为经血源、淋巴途径感染。然而临床上明确的感染途径却很难确定。目前确定的一种感染途径是起源于胚胎时期的一种少见的腮源性囊肿或瘘，称作先天性梨状窝瘘．为小儿急性化脓性甲状腺炎的主要致病原因。此瘘管系第3或第4腮囊未完全闭合残留物，左侧占93％，起自梨状窝尖端行向前下方，于甲状软骨下缘外侧贯穿环咽肌或环甲肌，在喉返神经外侧沿气管下行，终止于甲状腺侧叶的内或外侧间隙或甲状腺实质内。因此，口腔内细菌可经此瘘管致甲状腺侧叶周边间隙或甲状腺组织的急性化脓性病变，或甲状腺反复发生化脓性感染。

本病的诱因多与应用激素、免疫抑制剂等有关，特别是在合并糖尿病、结核、白血病、ARDS及其他自身免疫性疾病时易致本病。

二．诊断思路

（一）临床特点

1．临床症状  一般起病较急，部分患者病情凶险但已少见。症状有高热畏寒、全身乏力，体温38~40℃以上。甲状腺自觉痛疼和压痛，疼痛有时向双耳、颊部、枕部放射，吞咽时疼痛加剧。由于发热、甲状腺压迫，病人可表现为不同程度的呼吸困难甚至窒息。有学者统计：AST患者100％颈前疼痛；92％发热；91％吞咽困难；82％的病人甲状腺局部皮肤红肿。甲状腺肿胀明显，疼痛严重可导致头后仰，颈部或患侧上肢活动受限，造成头部后仰身体前屈的被动体位。非典型的AST也可以仅有低热、咽部轻痛或咽部异物感和颈部轻压痛。不典型病例可能为早期或普遍大量使用抗生素，或病变部位远离颈部肌肉有关，部分病例出现反复。

2．体征  患者一般有心跳、呼吸加快。甲状腺肿大可为单侧或双侧，肿块可为弥漫性，边界不清，也可以是局限性的，质地很硬，触痛明显，甲状腺表皮多有不同程度的红、肿、热，但也可很轻甚或无，严重者可出现炎症浸润硬结现象。即使脓肿形成，多数因肿块内部压力大而质地坚硬无波动感，尤其是继发于甲状腺囊肿、囊腺瘤伴甲状腺内出血者，触诊往往似实性肿物，需B超或穿刺才能确定。单侧巨大甲状腺脓肿可使气管变形移位。颈部淋巴结肿大。

（二）常规检查

1．血象 白细胞总数增加，中性比例增高，分叶核左移，血沉加快。

2．甲状腺功能  甲状腺吸碘率、血清蛋白结合碘、血清甲状腺激素检查一般正常。甲状腺破坏严重时甲功可暂时低下，但为数极少。AST痊愈后也很少出现甲状腺功能障碍，少数病人因病变刺激，甲状腺激素测定值升高。

3．超声检查  炎症早期B超检查显示甲状腺肿大,局部低回声区，回声不均。若脓腔形成则可见大小不等、不规则低回声区或无回声区。超声检查可发现大部分病变的甲状腺，确定有无脓肿形成。可显示偏移的气管，指导穿刺引流。近来已有人运用超声技术辨认与甲状腺上极相连的瘘管。

4．颈部X线检查  在炎症消退6～8周后做食管吞钡造影．有时可发现梨状窝顶端(底部)有长2～3厘米纤细管道经外侧向前下方延伸．可确定瘘管的存在。注意吞钡造影太早，可能因瘘管的炎性反应而无法显现。

5．穿刺、细菌培养、病理检查  直接穿刺甲状腺病变部位或在B超引导下进行穿刺是诊断本病的最好方法，可达到确诊的目的。穿刺可作为引流术前的常规检查，或证实脓腔形成，或取液引流、或取穿刺液做细胞病理学检查，或做细菌培养和药敏试验，可尽快获得诊断并指导治疗。

（三）其他检查

1．CT、MRI颈部扫描  有助于明确甲状腺脓肿是否蔓延到临近其他组织或器官如纵隔和除外甲状腺外的颈部脓肿。

2．甲状腺核素扫描  在炎症期间核素扫描可显示病侧甲状腺脓肿区放射性稀疏或缺如，在左叶或左叶上极出现局限性放射性稀疏区，结合钡餐造影可确定梨状窝瘘的存在。

3．喉镜  在咽部使用喉镜直视下找到梨状窝瘘管管口后注入美蓝或插入导管可确认瘘管的存在并指导瘘管手术切除。

（四）诊断和鉴别诊断

对一侧甲状腺区域出现肿痛或原有肿物迅速增大伴有疼痛、发热、白细胞明显增加者，应高度警惕本病可能，结合甲状腺B超检查及局部穿刺，穿刺液涂片有细菌和脓细胞可明确诊断。对青少年患者和复发患者须作食管吞钡造影确定梨状窝瘘管，或经内镜在咽喉部直视下插管确认梨状窝瘘管，对本病的治疗和防止复发有重要意义。

典型的AST根据症状、体征、一般和部分特殊检查，诊断并不困难。但病变早期，原发灶尚隐蔽，也无全身感染征象时诊断非常困难，极易误诊，必须与以下疾病进行鉴别。

1. 甲状腺区域皮下脓肿  有明显的皮肤红、肿、液波感,脓肿较表浅，脓肿穿刺抽出血性脓液，彩超甲状腺无异常改变。

2. 亚急性甲状腺炎  亚甲炎与AST早期表现非常相似，而且发病率远较AST为高，二者均可表现为发热、咽痛、甲状腺有结节及触痛、白细胞总数正常或稍高、血沉增快，但二者的病因、病程、治疗及预后转归各不相同。亚甲炎多由病毒感染所致，起病急骤，病初有咽痛，上呼吸道症状，甲状腺中度肿大和疼痛，易反复发作，病程有自限性，实验室检查具有T₃ 、T₄ 升高，而甲状腺¹³¹I摄碘取率降低的“分离现象”。糖皮质类固醇治疗可在数小时内迅速有效缓解症状。

3. 桥本甲状腺炎  桥本甲状腺炎常见于40岁以上女性，早期多感颈部压痛不适, 无高热、白细胞明显增高等细菌性感染症状，甲状腺肿大，质地逐渐变韧、变硬，病程1～2年或更长。实验室检查Tgab、TPOab阳性，甲状腺细针穿刺细胞学检查有助于确定诊断。

4. 结节性甲状腺肿内部出血  在原有甲状腺肿大病史的基础上发生结节内出血，可出现甲状腺区域的痛疼，但无发热、畏寒等全身症状。白细胞总数及中性粒细胞不升高。超声表现为甲状腺不规则非对称性增大，其内有多个结节，结节内可见强光斑及液性暗区。甲状腺穿刺无脓液抽出，穿刺液培养无细菌生长，抗菌素治疗无效。　

5. 进行性恶性甲状腺肿瘤(AMTT)：也可发生局灶性坏死，类似急性化脓性感染。如出现下列情况应高度怀疑为AMTT：年龄较大，甲状腺坏死范围大，颈部淋巴结肿大，有贫血，超声波检查无脓肿形成，甲状腺穿刺无脓液抽出，可发现肿瘤细胞，抗菌素治疗无效。

三、治疗措施

包括卧床休息、形成脓肿前的局部热敷和理疗、早期使用抗菌素和脓腔形成后的手术治疗。内科治疗往往在AST早期未形成脓肿和未确定致病菌之前使用，经过休息、热敷、理疗、使用广谱抗菌素，炎症多可消退，阻止脓肿形成，免除手术。抗菌素的选择应尽可能在细菌培养和药敏试验指导下合理应用。一旦脓肿形成，应及时行脓肿穿刺术吸出脓液或切开引流术。急性感染期切勿勉强行手术切除，以免引起炎症扩散导致严重后果。如怀疑有梨状窝瘘，在炎症消退后，应做咽食管吞钡造影，证实梨状窝瘘存在，手术切除，预防复发。

四、预后评价

通常经合适的内科和外科治疗后预后较好，感染控制后甲状腺功能恢复正常，很少发生甲减。曾有乙型溶血性链球菌感染的甲状腺炎治疗后发生风湿热的报道。局部并发症包括：声带麻痹，脓肿破裂或扩散到邻近组织和器官（前纵隔、气管、食管），颈内静脉血栓等。感染可局部和全身扩散，若延误治疗或治疗不当，可引起死亡。肺炎、气管梗阻或穿孔、纵隔炎、心包炎、败血症、和甲状腺脓肿破裂均是致死原因。

五、最新进展和展望

国外有人用¹¹¹铟标记白细胞做显像剂进行甲状腺核显像，发现甲状腺内热区出现，成功地发现了无症状、无体征的隐蔽性化脓病灶。

参考文献

廖二元.2001. 内分泌学. 第一版. 北京：人民卫生出版社

张木勋. 2006. 甲状腺疾病诊疗学. 第一版. 北京：中国医药科技出版社

Harrison principles of internal medicine . 15^th edition. 北京：人民卫生出版社