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在中国，胃癌每年新发病例超过４０万，死亡病 例超过３０万，是中国癌症死亡的第３大原因，根治 性手术切除仍然是最主要的有治愈可能的治疗方 法［１］。自Ｋｉ ｔ ａ ｎｏ等［２］首次报道腹腔镜辅助远端胃 切除术以来，其在中国也得到了广泛开展。越来越 多的临床研究结果支持腹腔镜手术治疗早期胃癌的 可行性，这些证据主要来自日本和韩国（日本临床 肿瘤学组ＪＣＯＧ０９１２试验和韩国腹腔镜胃肠手术研究ＫＬＡＳＳ-０１试验） ［３－６］。这有力地提升了腹腔镜 早期胃癌手术治疗的接受度。中国超过８０％的胃 癌患者首诊时已处于进展期，许多中国医师掌握了 高超的腹腔镜技术，争先恐后地开展腹腔镜进展期 胃癌Ｄ２根治术。然而，进展期胃癌患者是否能够从腹腔镜技术中获益，仍需要更多高水平的临床研究 证据来验证。因此，有必要梳理我国腹腔镜胃癌外 科临床研究现状，为如何正确认识和发展腹腔镜胃 癌外科技术提供参考。笔者总结了国内已发表随机 对照试验和部分非随机对照试验提供的关于腹腔镜 手术治疗胃癌的临床证据以及正在进行的临床试验 （已经在世界卫生组织的国际临床试验注册平台 ＷＨＯ-ＩＣＴＲＰ注册的随机对照试验）， 特别介绍了国内 正在进行的多中心随机对照试验（ＣＬＡＳＳ-０ １试验）。 １． １ 文献纳入来源与标准 本文所含随机对照试验的结果主要收录在以下 电子数据库：英文数据库包括 Ｃｏ ｃ ｈ ｒ ａ ｎ ｅ图书馆临床 对照试验资料库（ＣＥＮＴＲＡＬ）、Ｐｕ ｂ Ｍｅ ｄ和 ＥＭＢＡＳ Ｅ； 中文数据库包括中国生物医学文献数据库（ＣＢＭ）、中国国家知识基础设施数据库（ＣＮＫＩ ）、中国科技期 刊数据库（ＶＩ Ｐ）和万方数据库。此外，也包括在 ＷＨＯ Ｉ ＣＴＲＰ的门户网站和美国国立卫生研究院 （ＮＩ Ｈ）的国际临床试验注册网站（ｈ ｔ ｔ ｐ ：／／ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｓ ． ｇ ｏ ｖ／ ）上可以检索到已注册正在进行的随机对照试 验。检索时间是从数据库起始至２ ０１ ４年１２月，无 语言限制，出版年份和现况可以作为检索条件。 １． ２ 已发表的腹腔镜进展期胃癌根治术疗效研究 早在2009年，国内 Ｄｕ等［７］首次在国际上回顾 性分析比较了７ ８例腹腔镜和９ ０例开腹手术进展期 胃癌患者的临床资料。有基础研究结果显示：两组 患者手术时间［（２ ４ ５±３ ５）ｍｉ ｎ比（２ ２ ０±２０）ｍｉ ｎ］、 并发症发生率（７． ７％比１ ０． ０％）和淋巴结获取数量 ［（２３． ５±６． ０）枚比（２ １． ０±７． ５）枚］比较，差异均无 统计学意义； 而术中出血量［（１ １ ０±２ ５）ｍＬ比（１ ９ ６± ３０）ｍＬ］、肛门恢复排气时间［（７ ３．０±８．５）ｈ比 （１０２． ０±１０．５）ｈ］、住院时间［（８．６±１．２）ｄ比 （１２． １±２． ５）ｄ］方面比较，腹腔镜明显优于开腹手 术，差异有统计学意义，从而证明腹腔镜技术的安全 性和有效性。此后一段时间里，随着循证医学理念 深入人心，中国腹腔镜胃癌外科在谨慎的怀疑中快 速发展。不少国内学者与国际同行一道开始着手设 计严谨的随机对照试验，试图获取更高级别的临床 证据，旨在比较腹腔镜和开腹胃癌根治术的短期和 长期疗效。和国外高质量的随机对照试验结果一 致［４， ８－１ ４］；中国开展的随机对照试验结果也表明：腹 腔镜手术的短期疗效优于开腹手术，如患者术中出 血量少、住院时间短、恢复快、美容效果更佳以及更 好的免疫状态等，且远期疗效具有可比性。其中， Ｃａｉ等［１ ５］的小样本前瞻性随机对照研究发现腹腔镜 胃癌Ｄ ２根治术可以取得和开腹手术相当的中长期 肿瘤学疗效，平均预计生存时间分别为２ ９． ３ ８７个月 和２８． ９７ ８个月，两种手术方式比较，差异无统计学 意义（Ｐ＞０． ０ ５）。这也与绝大多数国内期刊发表的 文章观点类似，腹腔镜技术治疗胃癌效果似乎并不 亚于开腹手术。然而， 这些研究同时存在一些共同的 问题， 如样本量偏小、设计有瑕疵、质量控制不佳等， 导致证据级别不高。因此， 目前尚无确切的证据证实 腹腔镜进展期胃癌根治术的长期肿瘤学疗效［１ ２］。 １． ３ ＣＬＡＳ Ｓ研究组目前的研究成果 如上所述，大多数中国胃癌患者确诊时已处于 进展期，所以腹腔镜手术治疗进展期胃癌的研究在 中国具有特殊意义。中国正在进行并已注册的有关 腹腔镜胃癌根治术的随机对照试验，大多集中在进展期胃癌。值得注意的是，由ＣＬＡＳ Ｓ研究组发起的 全国多中心、大样本随机对照试验 ＣＬＡＳＳ ０１试验 （ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ． ｇ ｏ ｖ注册号ＮＣＴ０ １ ６ ０ ９ ３ ０ ９）是国内首次评 价腹腔镜和开腹远端胃癌Ｄ ２根治术治疗局部进展期 胃癌的安全性和长期肿瘤学疗效的研究。ＣＬＡＳ Ｓ研 究组有着良好的工作基础， 前期开展了大样本多中心 回顾性队列研究， 证实了腹腔镜用于进展期胃癌手术 的安全性和有效性， 并展示了其较为满意的短期肿瘤 学疗效（３年生存率和３年无病生存率分别为７ ５． ３％ 和６９． ０％） ［１ ６］。安全性多因素分析发现患者年龄 ≥６５岁（ＯＲ＝１．７２，Ｐ＜０．０５）、多发合并症（ＯＲ＝ ２． ７ ６，Ｐ＜０． ０ ５）是腹腔镜胃癌Ｄ ２根治术后并发症发 生的危险因素， 但是按照合并症数目分层分析后发现 年龄≥６ ５岁与术后并发症之间无统计学关联［１ ７］。这 提示在加强围术期管理有效控制合并症后高龄患者 亦可从腹腔镜手术获益。目前 ＣＬＡＳＳ-０１已完成样 本量入组，正式进入随访观察阶段。除远端进展期 胃癌外，还有一项已注册的随机对照试验拟纳入 ４００例患者旨在比较腹腔镜与开腹全胃切除术对于 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒⅡ型或Ⅲ型的胃食管结合部腺癌的疗效（临床注册号为ＣｈｉＣＴＲ-ＴＲＣ-１３００３２９３）。 １． ４ 腹腔镜治疗进展期胃癌的相关适应证研究 随着技术水平的不断提高，中国学者正在努力 推进扩大腹腔镜手术适应证。第三军医大学西南医 院目前已在探索腹腔镜技术应用于任何部位的局部 进展期胃癌（ＮＣＴ０１０４３８３５）。北京大学肿瘤医院季 加孚等将腹腔镜用于局部进展期胃癌的分期诊断 （ＮＣＴ０２１７２６９０），这是对当前缺乏有效检出胃癌腹 膜种植转移的无创手段的重要补充，对于患者的治 疗决策有现实指导意义。笔者所在医疗中心受 ＣＬＡＳＳ-０１前期结果启发，对腹腔镜是否适用于老年局部进展期胃癌患者进行了探讨（ＮＣＴ０２２４６ １５３）， 目前该研究进展顺利。 １． ５ 腹腔镜胃癌根治术在加速康复外科领域的作用 近年来，加速康复外科模式在多个学科得到广 泛应用，并取得了喜人成绩，腹腔镜因其独特的微创 优势，使其占据了加速康复外科中的重要地位。因 而，有学者将目光从腹腔镜的手术安全性和肿瘤学 疗效方面研究转向围术期管理的考量。江志伟 等［１ ８］率先提出以腹腔镜胃癌手术为核心的加速康 复模式，他们的研究结果表明：在加速康复外科理念 指导下的腹腔镜胃癌根治术后患者胃肠功能恢复更 快、住院时间更短。毫无疑问，加速康复外科是涉及 多学科协作的治疗管理模式，并非所有医院都有条 件开展。那么，作为加速康复外科重要构成元素的 某些环节管理，是否值得推广呢？怀着同样的疑问， 西的研究团队对腹腔镜远端胃 癌根治术前是否需要常规胃肠减压（ＣｈｉＣＴＲ-ＴＲＣ-１３００３６１ ４）和术后是否可以允许早期进食（ＣｈｉＣＴＲ-ＴＲＣ-１３００３６ １３）分别进行了探讨。而笔者所在中心 近期发表的两篇系统回顾也着重分析了上述两个问 题，其研究结果也认为：腹腔镜远端胃癌根治术前无 须常规施行胃肠减压，而无特殊情况可以允许早期 进食［１ ９－２ ０］。从关注肿瘤学疗效到兼顾生命质量，实 现了从技术优先到以患者为本的观念转变，这体现 了中国学者理性的思考。 日本 Ｊ ＣＯＧ０ ９ １ ２试验证实：腹腔镜胃癌根治术 用于治疗临床ⅠＡ期或ⅠＢ期［Ｔ１Ｎ１期或 Ｔ２（ＭＰ） Ｎ０期］胃癌的总生存率（５年无病生存率分别为 ９９． ８％和９ ８． ７％）不劣于开腹手术［５］。目前，国内 也已有评价腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌 肿瘤学疗效的随机对照研究，且结果普遍认为腹腔 镜胃癌根治术是治疗早期胃癌的可选方案［２ １］。基 于日本、韩国的研究证据，第４版日本《胃癌治疗指 南》已经将腹腔镜手术推荐为 ｃ Ｓ ｔ ａ ｇ ｅⅠ远端胃切除 的常规手术方式。随着技术的发展与经验的积累， 部分腹腔镜胃肠外科医师将腹腔镜手术延伸至局部 进展期胃癌的治疗。 日本胃癌学会推荐：非早期的、可根治性的胃癌 应采用标准的开腹手术治疗。标准的开腹手术是基 本的根治性手术方式，胃的切除范围 ＞２／ ３且进行 充分的淋巴结清扫［１ ２］。基于进展期胃癌的现状和 相对有限的经验，有文献报道：腹腔镜胃癌根治术仅 适用于未侵犯浆膜的肿瘤，累及浆膜、大小在１０ｃ ｍ２ 以内的肿瘤仅适用于腹腔镜治疗的临床试验［２ ２］。 此外，临床试验只能由经中华医学会批准且具有丰 富经验的外科医师开展。因此，腹腔镜胃癌根治术 用于局部进展期胃癌的治疗需要确保做到充分的淋 巴结清扫，其安全性和长期肿瘤疗效也有待证实。 韩国 ＫＬＡＳ Ｓ研究组发起了一项Ⅲ期临床试验 （ＫＬＡＳＳ-０ ２，ＮＣＴ０ １ ４ ５ ６ ５ ９ ８），目的是评估腹腔镜胃癌 根治Ｄ ２淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的远期疗效 （ｃ Ｔ２～４ａ／ ｃ Ｎ０～１期）。该研究组前期回顾性数据经 过配对后分析表明： 腹腔镜组和开腹组对于各期总生 存率、 疾病特异生存率、 无复发生存时间方面比较，差 异均无统计学意义； 并发症发生率（１ ２ ． ５ ％比１ ５． １％）和病死率（０． ５％比０． ３％）比较，差异也无统计学意 义（Ｐ＞０． ０ ５）； 同时指出腹腔镜胃癌手术的平均学习 曲线为４ ２例， 为建立健全的培训机制提供了参考［２ ３ ］。 与发达国家腹腔镜发展水平比较，中国在经济 发展水平、标准化培训、管理与认证体系以及循证医 学研究等方面均有差距， 一定程度上限制了腹腔镜手 术在中国的推广和发展。在循证医学研究方面， 尽管 中国每年有全世界４ ２％的新发胃癌病例，且大部分 患者被确诊时已处于进展期，但是在过去１０年国内 极少有腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌疗效的临 床试验。目前， 关于这个研究热点，中国已发表的和 正在进行已注册的随机对照试验（除了ＣＬＡＳ Ｓ-０１试 验）都存在单中心、小样本、统计检验效能低、缺乏 严格的质量控制、非随机化分组、患者管理方案不明 确或者研究终点不明确等方面的不足。显然，中国 腹腔镜胃癌循证医学研究已落后于其他国家，尤其 是日本和韩国。为了改变这个局面，中国急需开展 相关高质量随机对照试验。因此，ＣＬＡＳＳ研究组自 ２００９年成立以来就一直致力于通过腹腔镜微创外 科临床研究来提高中国胃癌患者的生命质量。经过 回顾性的多中心大样本研究评估进展期胃癌腹腔镜 胃癌根治术的安全性和肿瘤学疗效后， ２０１ ２年９月 ＣＬＡＳＳ研究组发起了一项全国多中心随机对照研 究，旨在评估腹腔镜与开腹远端胃癌Ｄ ２根治术治疗 进展期胃癌的长期肿瘤学疗效（ＣＬＡＳＳ-０１）。 ＣＬＡＳ Ｓ-０１试验的研究目的是评价腹腔镜与开腹 远端胃癌根治术治疗临床分期Ｔ２～４ａ期、Ｎ０～３期、 Ｍ０期胃癌的肿瘤学疗效（ＮＣＴ０１６０９３０９）。纳入病 例前，研究方案经过南方医科大学南方医院临床研 究伦理审查委员会审查，参与研究的患者均需签署 知情同意书。研究拟纳入１０５６名研究对象，首要 观察终点为３年无病生存率。
该项目由科技部、国家卫生和计划生育委员会 和广东省科学技术厅支持，来自全国 １５个中心的 １６名外科医师参与。参加本研究的手术责任医师， 必须同时具备以下条件：（１）传统开腹及腹腔镜根 治性远端胃大部切除、Ｄ ２淋巴结清扫手术均已完成 ≥５０例，其所在科室每年开展胃癌手术 ＞３００台； （２）通过手术视频盲态审查，由３位评委按照双盲法 评审申请人的手术视频，通过标准是手术根治性，最 终ＣＬＡＳ Ｓ研究组委员会决定申请人是否具备资格。
ＣＬＡＳＳ-０１是目前国内唯一一项关于腹腔镜胃 癌根治术的大宗病例多中心随机对照研究，它是在 当前中国沉重的进展期胃癌疾病负担下应运而生 的。在此之前，腹腔镜技术应用于胃癌领域的循证 医学证据多来源于日本和韩国。面对庞大的饱受胃 癌折磨的患者群体，中国这方面的研究却极度落后。 为了使更多胃癌患者享受到微创技术带来的获益， 为了尽早阐明这一新技术带来的疑问，中国的研究 者们理当奋起直追。而 ＣＬＡＳ Ｓ-０１研究就是可能带 来革命性改变的希望，有望在世界舞台上展示中国 人的数据。本研究已于２０１４年１２月完成了全部病 例的纳入，预计2017年完成肿瘤学疗效的随访。 我国腹腔镜胃癌外科发展迅猛，但是，临床病例 数量巨大而科研数据极少，回顾性分析较多而前瞻 性研究较少，单中心研究较多而多中心合作较少，这 将不利于腹腔镜胃癌外科的健康发展。２００ ９年 ＣＬＡＳ Ｓ研究组的成立及众多专家对临床研究的觉醒， 正在扭转这一不利局面，以ＣＬＡＳ Ｓ-０１研究为代表的 系列高水平临床研究正在进行中。未来５年， 笔者相信预期将有大量来自中国的临床研究数据发表， 进而引导中国腹腔镜胃癌外科基于科学证据服务临床。 参考文献（略） （收稿日期：2015-10-11） （本文编辑：赵蕾） |
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