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论“汗法”及临床运用

2016-03-04  qlxzwx

 

一、汗法概论

汗法是通过开泄腠理,促进发汗,使外感六淫之邪由肌表随汗而解的一种治法。汗法是依据《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”,“因其轻而扬之”的原则立法的。

汗法不仅能发汗,尚能祛邪于外,透邪于表,使气血通畅,营卫调和,故除了适用于六淫之邪侵入肌表之证外,对麻疹初起,疹点隐隐不透、水肿病腰以上肿甚、疮疡初起而有寒热表证等,欲其透邪于外,均可应用汗法。

邪在肌表,有风寒、风热的不同。风寒表证治宜辛温解表法;风热表证治宜辛凉解表法、此外,若兼见气、血、阴、阳诸不足,还须结合补益法,以扶正祛邪。据此,本类方剂分为辛温解表、辛凉解表、扶正解表三类。

(一)辛温解表  是以辛温解表的药物为主组成方剂,具有发散风寒的作用,用以治疗风寒表证的方法。症见恶寒发热,头项强痛,肢体酸痛,口不渴,无汗或汗出,舌苔薄白,脉浮紧或浮缓等。本法方剂用辛温药物,味辛能散,温能散寒,风寒之邪束于肌表,腠理固闭,玄府不通,此时非用辛温发散之法,则邪气不能解散。如是则腠理开疏,肺气宣通,汗液外泄,风寒之邪亦随汗而解。常用药物有麻黄、桂枝、荆芥、防风、苏叶等。在临床配伍运用时往往配伍宣肺止咳化痰药;兼湿者,则配伍祛湿药;兼气滞者则配伍理气药。代表方剂为麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、香苏散等。

(二)辛凉解表  是以辛凉解表的药物为主组成方剂,具有发散风热的作用,用以治疗风热表证的方法。症见发热,微恶风寒,头痛,咽痛或口微渴,咳嗽,咯黄痰或痰白而粘,苔薄白或薄微黄,脉浮数等。风热侵袭肺卫,故用辛凉解表法治之,本法方剂多用辛凉轻清,散风清热。常用药物有薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、葛根、升麻等。在临床配伍运用时,常常配伍清热解毒药;亦有时在辛凉药物之中加入一、二味辛温之品,以免凉遏太过并助发表;用治麻疹时,又常配伍透疹药。代表方剂为桑菊饮、银翘散、麻黄杏仁甘草石膏汤、柴葛解肌汤、升麻葛根汤等。

(三)扶正解表  是以扶助正气药和解表药共同组成方剂,具有扶助正气,解除表证的作用,用于治疗正虚而兼外感的方法。正虚主要是指体内阴、阳、气、血不足,正虚则邪恋不能抗邪外出,故必以扶正兼解表的方法治疗,使正旺邪除,则诸证自解。气虚而兼外感者,用益气药配解表药,代表方如败毒散。阳虚而兼外感者,用助阳药配解表药,代表方如麻黄细辛附子汤。阴虚而兼外感者,用滋阴药配解表药,代表方如加减葳蕤汤。

二、常用解表方剂:

(一)辛温解表

麻黄汤:(华盖散、三拗汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、大青龙汤、金沸草散),桂枝汤:(桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤),九味羌活汤,小青龙汤:(小青龙加石膏汤、射干麻黄汤),香苏散,香薷散:(新加香薷饮),葱豉汤。

(二)辛凉解表

桑菊饮,银翘散,麻黄杏仁甘草石膏汤:(五虎汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤),柴葛解肌汤(原名葛根汤),升麻葛根汤:(宣毒发表汤、竹叶柳蒡汤、透疹凉解汤、清解透表汤)。

三、扶正解表

人参败毒散:(荆防败毒散、参苏饮),麻黄细辛附子汤:(再造散),加减葳蕤汤。

三、汗法临床应用注意事项:

一、汗法所用解表药多为辛散轻扬之品,不宜久煎,否则药性耗散,则解表作用减弱。且多宜一煎,如辛凉发汗之代表方银翘散之煎服法“杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺热取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。”又如:《珍珠囊補遗药性赋》所言:“药有君臣佐使,味有轻重厚薄,人尽知之矣,及其用药也,令人复煎其滓,不知既经煎沸,则轻且薄者,业已无味,重且厚者,不减初煎,君臣佐使之宜果安在哉,病浅者犹无大害,病深者切勿为之。”

二、发汗解表药剂多宜温服,服后可饮适量热水,并宜加衣盖被以助取汗,但以遍身漐漐微似有汗为佳。若汗出不彻,则病邪不解;汗出太过,又可耗气伤津,甚则造成亡阳危候。且多宜频频饮服,不可拘泥于一日两次,早饭前、晚饭后之说。其代表者辛温发汗如桂枝汤,“若不汗,更服,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽……病证犹在者,更作服,若不汗,乃服至二三剂尽。”

辛凉发汗如银翘散,“病重者约二时一服,日三服,夜一服。轻者三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦间有辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故,一见不效,遂改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中下焦证矣。”

三、要因时因地制宜。南方地带或夏季气候炎热,人体腠理疏松,易出汗,故使用本类方剂,用量不宜过重,亦不宜用较峻烈的发汗剂;冬季或北方寒冷地区,使用本类方剂,用量宜重,并选发汗力较强的方剂,以免汗出不彻。承如程钟龄所言:“又东南之地,不比西北,隆冬开花,少霜雪,人禀常弱,腠理空疏,凡用汗药,只须对症,不必过重。予尝治伤寒初起,专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药,一剂愈,甚则两服,无有不安。而麻黄峻剂,数十年来,不上两余。可见地土不同,用药迥别。其有阴虚、阳虚、挟寒、挟热、兼食而为病者,即按前法治之。”(《医学心悟》)

四、若表邪未尽,而又见里证者,一般原则应先解表,后治里;表里并重者,则当表里双解,若外邪已入里化热或麻疹已透、疮疡已溃、虚证水肿、吐泻失水等,均不宜用。正如《医学心悟》所言:“三阳之病,浅深不同,治有次第。假如症在太阳,而发散阳明,已隔一层。病在太阳阳明,而和解少阳,则引贼入门矣。假如病在二经,而专治一经,已遗一经。病在三经,而偏治一经,即遗二经矣。假如病在一经,而兼治二经,或兼治三经,则邪过经矣。又如《医学心悟》所言:寸脉弱者,不可发汗,汗则亡阳。尺脉弱者,不可发汗,汗则亡阴也。又诸亡血家不可汗,汗则直视额上陷。淋家不可汗,汗则便血。疮家不可汗,汗则痉。又伤寒病在少阳,不可汗,汗则谵妄。又坏病、虚人,及女人经水适来者,皆不可汗,若妄汗之,变症百出矣。所谓当汗不可汗,而妄汗误人此也。

五、尚有素体正虚而感外邪者,正虚包括阴阳气血的不足,气虚者于解表药中加益气药,如人参、黄芪等,败毒散是其代表方剂,用于气虚外感风寒湿者,属益气解表法。阳虚者治当于解表药中加助阳药,如附子等,麻黄细辛附子汤是其代表方剂,用于阳虚外感风寒者,属于助阳解表法。阴虚者于解表药中加滋阴药,加减葳蕤汤是其代表方剂,用于阴虚外感风热者,属于滋阴解表法。至于血虚者,治之当于解表药中加入养血药,如外台七味葱白饮,可用于血虚外感者,属养血解表法。如《医学心悟》所言:“阳虚者东垣用补中汤加表药。阴虚者,丹溪用穹归汤加表药,其法精且密矣。总而言之,凡一切阳虚者,皆宜补中发汗。一切阴虚者,皆宜养阴发汗。挟热者,皆宜清凉发汗。挟寒者,皆宜温经发汗。伤食者,则宜消导发汗。感重而体实者,汗之宜重,麻黄汤。感轻而体虚者,汗之宜轻,香苏散。”

六、汗为心之液,心亦主血,故曰“血汗同源。”《内经》亦有“夺血者无汗,夺汗者无血”之诫。虽然经云:“邪在皮者,汗而发之”,“体若燔炭,汗出而散”。但误汗、过汗耗伤气阴者亦多见亡,亟须慎之!戒之!如程钟龄所言:“有当汗不汗误人者,有不当汗而汗误人者。有当汗不可汗,而妄汗之误人者。有当汗不可汗,而又不可以不汗,汗之不得其道以误人者。有当汗而汗之不中其经,不辨其药,知发而不知敛以误人者。是不可以不审也。仲景先师亦於桂枝汤服用时告诫之:“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水汗离,病必不除”。

四、汗法验案举例:

①风热感冒、喉蛾案

蔡男。喉蛾双发,焮红肿痛,恶寒已罢,当清其热。

紫花地丁16克,板蓝根9克,大青叶9克,山豆根9克,连翘9克,黄芩9克,桑白皮9克,绿豆衣16克,知母9克,甘草3克。

(按)喉蛾红肿,即急性扁桃体炎,多为感冒之并发症。其有表症者,仍当表散;如发热不退,则当用清法。此症“恶寒已罢”,为风寒已解;喉蛾“焮红肿痛”,系邪热为患。方用苦寒之品清热解毒,颇为对证。《(章次公医术经验集)》

②暑湿、湿温案

劳男。病热一候,其热弛张无定,语言低沉。此与外感风寒者有别,乃温邪也。渴喜热饮,内有伏湿;手臂红点隐约,有入营之象。病之缠绵,为意中事。

鸡苏散9克(包),带叶佩兰9克,连翘12克,黄芩9克,青蒿9克,白薇12克,紫花地丁9克,甘露消毒丹9克(分三次吞)。

(按)温邪夹湿,多缠绵难解。方用蒿、芩、连翘、鸡苏散等清热利湿,湿遇芳香则化;以其手臂红点隐约,有入营发疹之势,故再加白薇、紫花地丁凉血解毒。甘露消毒丹,是叶天士用治温热夹湿,湿温、时疫在气分氤氲难解之方。据王孟英经验:“但看病人舌苔淡白,或厚腻或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之立效。”《(章次公医术经验集)》

③秋温、冬温案

    谢男,壮热7昼夜,夜间较白昼为严重,白昼尚清晰,暮则谵语。凡温邪之发于秋者,热入心包,较其他时令为早。以秋令之燥,温、燥相搧,来势颇重。

忍冬花9克,清水豆卷12克,连翘9克,赤苓12克,卷心竹叶4.5克,碧玉散9克(包)。黑山栀9克,枳壳9克,全瓜蒌12克。

    二诊:其效如此之速,殆温而不夹湿者。

薄荷3克,粉葛6克,佩兰梗9克,全瓜蒌12克,晚蚕沙6克(包),枳实3克,忍冬花12克,赤苓9克,莱菔英9克,淡子芩4.5克。

(按)燥为秋令主气,初起亦在肺卫,吴鞠通主以桑杏汤。此病壮热7昼夜,且暮有谵语,是燥热化火,侵袭心营,故以银、翘、栀、芩、竹叶心等以清心肺之热,全瓜蒌、枳壳、莱菔英等以润肠通腑。以其并不夹湿,故一剂知,二剂己。《(章次公医术经验集)》

 



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