六味地黄汤加味.老年高血压（阴阳两虚血瘀型）

加味六昧地黄汤方：

熟地15g、仙灵脾l O g、山茱萸l O g、山药15g、杜仲l O g、桑寄生15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮10g、地龙15g、生山楂15g、川芎6g、 川牛膝15g、生甘草6g

高血压病可以归属于中医“ 眩晕"、“ 头痛” 、“ 中风” 等疾病范畴。《灵枢· 口问篇》说：“ 上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩” 。《素问· 至真要大论》中有“ 诸风掉眩皆属于肝"，而乙癸同源，肝肾不足致使水不涵木不能敛阳，肾虚而阳无所附，可导致眩晕诸症。《灵枢· 海论》述：“ 髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见” ，肾主骨生髓，可见肾虚是导致本病发生的重要因素。《医学从众录· 眩晕》进一步提出：“ 肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论，其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象” 。汉代医家张仲景在《金匮要略》中记载：“ 心下有支饮，其人苦冒眩” ，首先明确提出了痰饮可导致眩晕的观点，并创治疗痰饮导致眩晕的泽泻汤、苓桂术甘汤等经方。宋代医家朱丹溪则从痰火论治，《丹溪心法· 头眩》说：“ 头眩，痰夹杂气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰不作眩，痰因火动；又有湿痰者” 。医家张子和所著《儒门事亲· 头风眩》中说：“ 夫头风眩冒，在上为之停饮，可用独圣散吐之，吐讫后，服辛凉清下之药。凡眩晕多年不己，胸隔痰涎壅实阻塞，气血颇实，吐之甚效"。指出痰浊气血壅塞为眩晕的病机，并确立吐法为祛除实邪的主要治疗方法。虞转倡：“ 血瘀致眩"。杨仁斋《直指方》则日：“ 瘀滞不行，皆能眩晕” 。《医林改错· 头痛》中提出了血瘀头痛，并创通窍活血汤等验方。瘀血致眩已经成为近年来医家研究“ 眩晕”的新方向。李东垣在《兰室秘藏· 头痛》提出脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，治以半夏白术天麻汤。叶天士《临证指南医案》指出：“ 肝为风脏，因精血衰耗，水亏不能涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢"。《玉机微义》云：“ 眩晕一证，皆称为上盛下虚所致，夫所谓虚者，血与气也；所谓盛者，痰涎风火也"。综合而言，古代医家对本病的认识，有肾虚、气血虚等诸虚致病，还有风、火、瘀、痰等邪实致病，亦有虚实夹杂致病。

病机

老年人高血压病患者由于年老体衰，脏腑功能减退，而且多有宿疾，病机较为复杂，多为本虚标实、虚实夹杂之证。疾病早期以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰等实证为主，随着病情的进一步演变，中期则以阴虚阳亢、气虚血瘀、痰瘀互结等虚实夹杂证候并见，晚期以气血亏虚、阴损及阳，阴阳两虚病机为主。肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动、痰扰清空，血瘀阻络均为标证，而本证则为肾阴不足、阴阳两虚。其本在肾，标在肝，累及心脾，病位在脑髓。“ 无虚不作眩” ，脾胃为气血生化之源，后天之本。老年人脾胃本虚，

加之思虑劳倦或饮食不节等，均可损伤脾胃，导致胃纳失健，脾失运化，不能化生精微，导致气血不足，气虚则清阳不升，血虚导致脑髓失养，发为眩晕；脑为髓海，肾主藏精生髓，为先天之本，年老体衰，肾精耗损，或因久病失养，或因先天不足，脑髓失充，也为眩晕之因。《内经》记载：“ 饮食自倍，肠胃乃伤” ；“ 无痰不作眩” ；“ 湿生痰，痰生热"。嗜食肥甘咸食，长期饮食失调等可损伤脾胃运化消谷功能，脾失健运，无力化谷，以致水谷精微不化，湿浊内生，聚而成痰，痰浊中阻，上扰清窍，以致清阳不升，．浊阴不降而发病。“ 无风不作眩” ，痰浊中阻，郁久化热，引动肝风，挟瘀上扰清窍而致眩晕，头痛；长期操持，烦劳过度，五志过极，形神失养，肾精暗耗，肝阳上亢或年老阴亏，阴不敛阳，虚阳化风，风阳上扰而致血压升高；情志不舒郁滞，郁久化火，肝气肝阳挟风火上扰，血随气逆而致血压升高。

方药分析

其中熟地黄味甘，性微温，归肝、肾经，滋阴补肾，填精益髓；仙灵脾味辛、甘，性温，归肝、肾经，补肾助阳，益精健骨，助阳而不伤阴；二药相配滋肾温阳，平补肾阴肾阳，为君药。山茱萸味酸、涩，性微温，归肝、肾经，补益肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意；山药味甘，性平，归脾、肺、肾经，补益脾阴，培补后天之本，亦能固肾益精；炒杜仲味甘，性温，归肝、肾经，既补肾阳，又益肝阴；桑寄生味苦、甘，性平，补益肝肾，强筋健骨，又能养血和血而散血瘀；四药相配共助君药之效，为臣药。泽泻味甘，性寒，归肾、膀胱经，利湿而泄浊，又能补阴益气，并能减轻熟地黄滋腻之性；茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，淡渗脾湿，亦能宁心安神，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位；丹皮味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经，清泄虚热并能活血散瘀，同时可以制约山茱萸的收敛作用；生山楂味酸、甘，性微温，归脾、胃、肝经，健脾助运，防滋腻之药伤胃，并能活血祛瘀；地龙味成，性寒，归肝、脾、膀胱经，清热熄风，活血化痰，疏通经络，息风定眩治标；川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，活血行气，祛风止痛，为血中气药，上行头颅直达病所，通络化滞通窍，共为佐药。川牛膝味苦、甘、酸，性平，补益肝肾，逐瘀通经，并能引诸药下行直达病之根本，具有引经报使的作用；生甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃，补脾益气，舒经止痛，调和诸药，共为使药。诸药相合，调补阴阳以益肾气，活血通络以逐邪扶正，补中寓通，通补结合，共奏补肾活血之功。

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加味六味地黄方

熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓9g，钩藤lO g，天麻l O g，地龙l O g，丹参15g

高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，分为原发性和继发性两大类，其发病率随年龄增长而增加。随着我国老龄化趋势的到来，老年高血压病患病率逐年上升，同时老年高血压患者常合并有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害及多种心血管事件的危险因素，且具有收缩压增高、脉压差大、昼夜节律异常等独特的临床特征，这些使老年高血压病明显有别于其他类型高血压病，值得临床探讨。

一、现代医学对老年高血压病的认识

目前对于老年高血压确切发病机制尚未阐明。根据近年来国内外的研究，比较认同的有大动脉粥样硬化、小动脉阻力增高，交感神经亢进、D受体敏感性降低、内皮功能紊乱等学说也参与其中．随着年龄增长，到了老年，特别是大动脉壁发生许多病理改变，包括脂质沉积及浸润，弹性纤维丧失、平滑肌细胞及纤维组织增生，胶原蛋白增加，钙盐沉着，内膜下间隙的细胞浸润，内膜和中膜变厚等，这些病变导致血管硬化及粥样硬化，顺应性下降。高血压时，升高的血压使血管壁张力增大，久之弹力纤维减少，动脉壁增厚，顺应性进一步下

降，致使收缩压增高，脉压差增大，而使血管壁所承受的压力负荷更大，进一步损伤血管内皮功能，形成恶性循环，加重动脉硬化及粥样硬化．可以说老年高血压实质主要是动脉硬化性高血压。

二、病机探讨

在高血压病的防治过程中，准确把握高血压病的病因病机尤为重要，如此能更好的指导临床采取有效预防措施及正确治疗。在继承前入辨治老年高血压病知识经验基础上结合现代医学研究，老年人自身的生理病理特点、主要临床表现认为老年高血压病的基本病机为肝肾阴虚，瘀血阻络，而阴虚阳亢是高血压病的症候特征。

( 一) 肝肾阴虚是老年高血压病的发病基础

郭氏调研312例老年高血压病患者，结果表明，其主要证型依次为阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证等．蔡氏等调研1038例高血压患者，亦说明肝肾阴虚证是高血压的主要症候之一，瘀血阻络证是与高血压并发症密切相关的常见或相兼证候。

提示老年高血压病以虚证和虚实夹杂证为主，同时久病血瘀因素也逐渐明显。

1．肾阴亏虚是高血压病发生发展的原动力。

肾寓元阴元阳，为先天之本，主藏精。元阴为诸阴之本，对人的生命至关重要。人的一身需历生、长、壮、老，已的自然规律，此过程必将伤及阴气，“ 年六十，阴痿，气大衰(《素问· 阴阳应象大论》)

出现身体自衰及疾病发生．张景岳认为：此“ 阴气力关系于肝肾之精血。元· 朱丹溪亦提出“ 人之一身，阴不足而阳有余，“ 阴虚则病，阴绝则死。

戴氏研究近10年老年高血压病病例资料575份，结果表明肾虚证最常见，但大多以复合证候的形式出现，可达84．3％。肾藏精，精化髓，“ 髓海不足，则脑转耳鸣” 。人到老年，肾中真阴渐亏，加之饮食、劳倦、七情、六淫、时行疫毒等多种后天因素的损伤，使肾阴愈亏。明· 张介宾《景岳全书》言“ 虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾"．现代研究发现，高血压病的发病率随年龄增长而明显增高，并有显著的遗传倾向，这部分反映了肾虚在本病中的影响。

从微观领域，老年高血压肾阴虚的一面与T细胞亚群失调关系密切；从腰膝酸软、健忘、耳呜、夜尿增多等临床表现方面，均说明了肾虚在本病的发病地位．

2．肝肾同源，肝肾阴虚是高血压病的渐进因素

中医认为人体是一个有机整体，五脏之间相互关联，相互制约及相互为用，某一脏器的功能减退或疾病，可受他脏的影响，也可影响他脏．在五脏关系中，肾与肝的关系最为密切。早在《内经》中就有

肝肾同源思想的体现如‘’肾生骨髓，髓生肝‘’，该思想的完善是 在温病学派创立时。

对肝肾同源思想的认识：①母子相生．“ 肾生骨髓，髓生肝(《(内经》)，按五行相生理论是肾水生肝木。②精血同源。肾主藏精，精能生血，肝主藏血，血亦可化精。《张氏医通》：“ 气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血，肝之阴血充足，则能制约肝阳。⑦经气相通。肾足少阴之脉“ 其直者，从肾上贯肝隔，……(《灵枢· 经脉》)，两经更与足太阴脾经交会于脾经之三阴交．同时，冲任督三脉均起胞中，而胞胎又为肝肾所主，故有“ 八脉隶于肝肾"之说。④肝肾

同居下焦，共寄相火．朱丹溪提出“ 肝肾之阴，悉具相火。正常情况下为肝肾之动气，推动肝、肾完成各自生理功能，但需肝肾阴血的滋涵，否则相火易亢，化为“ 邪火，引发一系列病变。

由于肝肾同源，生理上协调统一，病理上自然相互影响。肾阴虚，水不涵木，易致肝阳上亢，而出现眩晕，头痛等症；肝血不足时，血不养精，子盗母气，可见肾阴亦虚；且老年高血压病的主要症状亦是

一派肝肾阴虚之象。

(二)阴虚阳亢是老年高血压病的症候特征

中医认为“ 阴平阳秘，精神乃治"，老年高血压患者肾中精气渐衰， 肝肾同源，若加之后天各种因素影响，则肝肾阴亏较甚，失却濡润、滋涵之功，使肝阳浮动于上，出现头晕、头胀、头痛等高血压病的典型临床表现，这就是高血压病本质与外候的关系。随着对老年高血压病病机研究的不断深入，现代医家的认识亦在不断提高和深化．徐氏认为肝肾为全身气血阴阳的调节中心，因肾为阴阳之本，肝主疏泄，肝肾同源，共同作用使气血条达，阴阳升降有序，则血压维持正常。

(三)瘀阻血脉是老年高血压病发展的必然趋势

1．阴虚致瘀

中医认为，津、精、血皆由水谷精微化生和充养，三者相互资生，相互转化，称为“ 津血同源“ 和‘’精血同源‘’，肾育元阴，为诸阴之本，肾藏精、主水，肝藏血，主疏泄，肝肾阴虚，导致血瘀。主要理 解如下：“ 血犹舟也，津液者水也"，津亏不能载血，则血行滞涩；阴津亏虚，渗入脉中的津液不足，无法与营气结合，化生血液，致津枯血瘀；瘀血形成本身可以看作是阴血耗伤的过程，而阴伤、血瘀可使脏腑功能失调，影响阴液的化生、输布和血液运行，加重血瘀。

上述是从中医基础理论方面说明阴虚致瘀，虚瘀相伴。从微观角度，阴虚患者同样存在不同程度的血瘀。胡氏引探讨了阴虚光剥舌的形成机理，观察到其覃状乳头内微血管构形异常，血管内红细胞聚集，速度缓慢，但与疾病类别无关。

2．阳亢致瘀肝肾阴虚，肝阳上亢，虚火内生，灼血成瘀，即《医林改错》日：“ 血受热则煎熬为块” 。

3．血瘀致眩

明代医家虞抟在《医学正传· 眩运》中提出的“ 瘀血致眩"，被认为是中医对眩晕认识的里程碑，从此以后，在对眩晕的治疗中，增加了活血化瘀的法则。老年高血压患者通常病程较长，据“ 久病多瘀‘’“ 久病入络骨，可知血瘀在老年高血压中的地位。

现代医学研究发现高血压病从始至终贯穿着血管的损伤；普遍存在着血液流变性的异常，及血小板形态和功能的异常，这些微观改变与血瘀证密切相关，且提供了实验室依据。李氏对303例高血压患者进行辨证分型研究，发现均伴有血瘀证的存在，且随病情进展，并发血瘀证机率增高，且是高血压病产生并发症的重要因素。

三、治法探讨

滋阴潜阳活血法辨治老年高血压病

中医辨治疾病讲求整体观念，治病求本，既病防变、未病先防等，在此治疗理念指导下，结合现代医学对老年高血压病的认识，治疗上采取综合调理，提出滋肾益肝、平调阴阳、活血通络的治疗大法．老年高血压病始于肾阴亏虚，又肝肾同源，加之后天各种病理因素的损伤，最终形成肝肾同病，则在治疗上需肝肾同治．肾寓元阴，为诸阴之本，元阴不足，肝阴亏虚，致阴不制阳，肝阳上亢，而长期的阳亢，又可耗损肝肾之阴，形成恶性循环，因此在治疗本病时应注 重调节阴阳。由于阴虚、阳亢皆能致瘀，又久病多瘀，现代研究认为，高血压病的血管内皮细胞损伤、血液流变学异常等是其血瘀证的微观病理表现，而活血化瘀药，通过综合作用改善血液的“浓、粘、凝、聚力等状态，使患者血压下降，所以对老年高血压病还应注重活血通络。综合可知，对老年高血压患者，不仅要有效控制血压，更应从根本上改善老年患者体质，缓解症状，延缓并发症的发生，以改善老年患者身心健康及生活质量。

四、处方依据

( 一) 方药组成

基于老年高血压病的病机是以肾阴亏虚为本，渐及肝肾阴虚，而瘀血阻滞是疾病发展的必然趋势，症候特征为阴虚阳亢，结合老年高血压病的特点及临床经验，以六味地黄方为主方，配和潜阳活血法，共奏滋肾益肝，平调阴阳，活血通络之效。方剂组成：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、天麻、钩藤、丹参、地龙。

( 二) 方药分析

1．六味地黄方方证分析

六味地黄方：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。

六味地黄方主治病症的病机历代医家对六味地黄方主治病症的病机认识不一，主要有如下几种：①肾虚、肾阴亏虚：《医宗已任编》日“ 此纯阴重味润下方……补阴之神方矣．②肝肾阴虚：《幼科证治准绳》日“ 足厥阴肝经，俱治在下焦，经云：不足者，滋其化原，故肝肾之病，同一治法，此地黄丸补二经之意也。③肾亏虚火：肾阴不足，可使肾阳偏亢，虚火内生，而六味地黄方具有“ 壮水之主，以制阳光修之效，通过滋肾阴而清虚火；同时，其丹皮，泽泻等被视为清虚火之品。

六味地黄丸组方原则及配伍分析

( 1)滋肾坚阴

肾主水，水性润下，肾居下焦，故以纯阴重味厚品之熟地为君，滋补肾阴，在濡润的同时，为防水湿流溢，以甘淡之品渗泄之，培土 以制之，如茯苓、山药之品。另外，六味丸之山萸，酸涩收敛以助滋阴；丹皮入心、肝、肾，使水火既济，凉血益阴；山药又补肺，利水之上源；泽泻泄热存阴，共达滋肾坚阴之效。

( 2)并补三阴

熟地为君重在补肾；山药“ 功纯专养乎中州(《本草便读》)，脾为后天之本，气血生化之源，脾健则运化有权，肾精亦足；山萸肉酸温，补肝血，精血同源，亦补肾精。六味地黄方以补肾为主，兼养肝脾，三者相互滋生，则阴液充沛，实则并补三阴。

( 3)三补三泻

六味地黄方选药补泻对立，虽互相制约却互相促进，起到统一的治疗作用。在滋腻之补益基础上，以宣泄之品疏导，以使补不而滞，以达五脏“ 满而不能实‘’之要。亦可认为补益的同时，加以泻邪，达到补兼施之妙。

( 4)六经备治

从六味地黄方中六药的性味角度( 如《绛雪园古方选注》言：地黄味苦入肾，泽泻味咸入膀胱，萸肉味酸入肝，丹皮味辛入胆，山药味甘入脾，茯苓味淡入胃)，六药的作用角度(如《医方集解》言地黄、山萸温补肝肾、山药补脾、丹皮泻阴火安心志、茯苓渗湿健脾、泽泻泻膀胱浊邪) ，阐明六药可用于足六经的调治。从脏腑的生理功能上，五脏“ 藏精气而不泻‘’以固摄充益即为补，六腑“ 传化物而不藏‘’以疏通开泄即为补，因此认为六味地黄丸实则是合补足六经(肾、肝、脾、膀胱、胆、胃)之方。

( 5)兼补五脏

从六药之色、味、性的特征与五脏相对应的角度，认为六味地黄方为兼补五脏之方。如《吴医汇讲》日：“ 以熟地大滋肾阴，……用山萸肉之色赤入心，味酸入肝者，……山药之色白入肺，味甘入脾者，……又以丹皮清血分中热，则主血之心，藏血之肝，俱不为火所烁矣；……惟其补五脏。

( 6)降火升水

根据阴阳及气机升降理论，认为阴虚者气多上而不下．六味地黄方之山药助肺气下降，山萸敛肝气迅升，丹皮降火，茯苓“ 降阴中之阳"，泽泻‘’降阴中之阴"，五者皆降，共挽地黄下趋，则水足润上，是谓降火升水。

加味中药功效溯源

钩藤

钩藤：甘、凉，归肝、心包经，能清热平肝、熄风定惊。《本草微要》言其“ 舒筋除眩，下气宽中。

天麻

天麻：味甘，性平，专入肝经，功擅熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络。《本草纲目》认为：“ 天麻乃肝经气分之药。《本草正义》：“ 养液以熄内风，故有定风草之名．《本草汇言》：“ 主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，言语不顺，一切中风中痰。

地龙

地龙：味成，性寒。归肝、脾、膀胱经。功擅清热定惊，通络，平喘，利尿．《得配本草》言其“ 能引诸药直达病所疗。且地龙为血肉有情之品，其性走窜，善直达血瘀凝痰之处。

丹参

丹参：苦，微寒，归心、心包、肝经。活血祛瘀止痛，凉血消痈，养血安神。“ 专入血分"，“ 内之达脏腑而化瘀滞，“ 外之利关节而通经络(《(本草正义》)。

全方配伍在六味地黄方滋阴功效基础上，

配合钩藤清热平肝熄风、天麻专入肝经，平肝熄风，为治风神药，丹参活血化瘀，地龙祛瘀通络，使肾肝阴液充足，亢阳得制，且化瘀不伤阴，养阴不碍邪，脏腑得制，诸症悉除。

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