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五一劳动节 大过节不容易，中午忙完睡不着，顶着沉重的脑瓜继续看完了昨天的高血压中医名家经验总结部分。 《专科专病名医临证经验丛书——心脑血管病第2版》这本书应该是我大学买的，想想也有个四五年的光景，却基本没有看过。趁着心内科规陪的短暂时光，我还是耐心把这部分60余页的主要内容看完了。阅读之初并没有什么期待，但随着阅读深入，不禁被内容吸引，把我带回了读研临床跟诊研读中西医的美好时光。 工作是一件很苦恼的事情，诸多不利，学的无以至用，渐渐险些丢弃。有人说，中医院是发展不了中医的，细思及恐。 中医治疗高血压在很多人看来似乎是天方夜谭，但在我本科实习的时候，中西医结合临床治愈高血压的案例，我是亲眼见到过的，随访可能持续了20年或更久。我们不能期许一个服用西药数年，或神经血管等血流动力学已经处于严重代偿或失代偿状态的人喝几幅中药就显著改变什么，如果效果这么神奇，西医可以退出历史舞台了，这也侧面印证了中医并非如此神奇，依从性是一个很严肃的问题。另外，西医只关注血压数值，而并不关注其他不适主诉，是不可否认的事实。 下面进入正题，内容较乱，没能整理好串起来分析，时间有限，还请谅解，经历过临床的人读后应该有所收获和印证。  辩证基本要素：
1.肝火：头胀痛，口苦，咽干，烦热，急躁易怒，眠差，大便干，小便黄赤，舌红苔黄。PS：亦有人把部分症状归心火，此种似仍有所辩之处。 2.阳亢：耳鸣，面红目赤如醉，或面部洪热，健忘，眩晕昏仆，手颤，步履不稳，下午手心发热，午后及夜间口干。 3.阴虚：眼干涩，视物昏花，咽干，腰膝酸软，舌红少苔。 4.阴阳两虚：阴虚基础上出现下肢不温，畏寒怕冷，夜尿频数，下肢水肿，舌质淡。 临证思辨经验 注意肝主疏泄的生理特点，酌加疏肝解郁之品。疏肝不应，则必有营气痹窒，脉络瘀阻，理气中应加入活血药物。活血应注意本之虚实，不宜乱用攻伐耗伤正气。治疗上忌用辛散走窜之品，以防助火气逆发生变证。前人亦有“柔肝当养胃阴，疏肝当通胃阳”说法，肝阳肝火可兼有口苦大便秘结之症，养胃阴之药，亦不全单养胃阴。 若肝阳上亢，久则阳热动风，血随风激，循经攻冲头目，则血压陡升，有中风之险。治肝阳化风最是紧迫，急当重镇潜阳，倘若抱守滋水涵木，养血息风，专事柔静，不用重镇，则缓不济急，中风之祸不远。水亏于下，相火上旺，宜用甘凉益肝肾之阴，俟水火既济，血脉宁静，则升者自伏。若误用苦寒直折， 徒伤脾阳，未有不误事者。 高血压肝火炽盛、肝阳上亢者，灼伤阴血，内扰心神，或肾阴不足，心神失养，易出现心悸、眠浅、多梦等神志不安症状。神不守舍，虚阳浮动，又不利于肝火的清泄或肝阳的平潜，使病情加重。因而，根据心神不安的轻重，酌情选用琥珀、莲子、夜交藤、柏子仁、合欢皮等养心安神之品。肝肾阴虚肝阳上亢在高血压发病中固然多见，而肾水亏心火旺，在高血压病中亦常发生，尤其多见于青壮年女性患者。多见心烦心悸、失眠健忘、多梦、月经量多、大便干等。PS：肝火与心火的关系，亦或在症状表现上有所区别，临床确心火以女性多见。 肝旺日久，肝气横逆，克伐脾土，或过用寒凉，败坏脾胃，均可影响脾胃功能。出现腹胀纳少、呕恶便溏等脾虚症状。治疗关键培土宁风，建中缓肝。若平素嗜食肥甘，或饮酒过度，脾失健运，痰浊内生，随肝风上扰清窍。 老年人高血压，多以肾虚为主，其肾虚之源，一是衰老，一是肝郁日久，化火耗伤肾阴精，肾虚逐渐转化为矛盾主要方面。肾为五脏之本，生化之机，肾气虚常累及它脏。肾水不能涵木，心肾不交，土不制水，心阳不足，血液淤滞。老年高血压，临床多肾气已虚，肝郁化火少见，多出现肝阳、肝风、痰浊或伴瘀血。 高血压临床以肝阳上亢、阴虚肝旺、风痰上扰多见。在治疗头痛时，加用一些荆芥或荆芥穗，轻者用荆芥，重者用荆芥穗，往往取得良效，因为荆芥可兼入血分。对于肝阳亢旺的高血压，辩证方剂中加入泽泻，或与地骨皮同用，因为泽泻能泻肝肾湿热、郁火，并能起养阴气以召上亢之阳复返于下；肝经郁热不解，又常有肾经虚热上浮，故又可配伍地骨皮清热益肾，二药合用兼顾肝肾，相得益彰。 阴阳失调的高血压多见于更年期女性，常有夏季怕热，冬季畏寒，冬季畏寒，以两足更甚，熨之稍温；亦有上热下寒者，面部常觉洪热颊赤，而下肢寒冷。治疗上可用二仙汤加减，上热下寒注意引火归元，加用大熟地、怀牛膝、肉桂、磁石等；阴虚明显，减少温阳药物，加制首乌、大生地、怀山药、山萸肉等。一旦血压下降，稳定在正常范围内，其上热下寒，或寒热失调症状消失后，则用杞菊地黄丸（早服），金匮肾气丸（晚服），配合常服半年至一年，或更久时间以巩固疗效。此外，高血压治疗要注意兼证，兼证不解，虽降压药对症，其效果亦不显。如见下肢浮肿，小便检查无异常，有朝轻暮重者多气虚不能化湿，医用防已黄芪汤加减，并适当加活血利水药物，如益母草。 高血压病不一定都有头晕头痛，属于阴阳两虚或阳亢日久的患者，血压往往较高，而临床症状常不明显，或仅有耳鸣、健忘、记忆力减退。这类病人大多属于阴虚阳亢。治疗应首选左归丸。血压不高，但见阳亢者，多见于阴阳两虚而偏阴虚者，临床症状往往比较明显，而血压升高的现象却不显著。 高血压反跳现象 高血压反跳：治疗初用有效，渐用效微，或无效，甚至出现血压增高，波动较大，持续不降的临床现象。
高血压利水中药选择： 平肝利水：地龙、夏枯草 泻热利水：黄芩、龙胆草 渗湿利水：茯苓皮、车前子 健脾利水：赤小豆、玉米须 活血利水：琥珀、益母草 补肾利水：牛膝、桑寄生 益气化水：人参、黄芪 通便利水：大黄、决明草 近代研究具有降压作用的中药：桑寄生、杜仲、仙灵脾、玄参、山萸肉、山栀子、白蒺藜、钩藤、石决明、夏枯草、野菊花、桑白皮、地龙、茯苓、半夏、泽泻、牛膝、葛根（30-50）、桑枝、枸杞子、丹参等。 可参考用方剂 龙胆泻肝汤（肝火） 天麻钩藤汤饮（阴虚阳亢，阳亢重阴虚轻） 三甲复脉汤（阴虚阳亢，滋阴为主） 建瓴汤（医学衷中参西录，阴虚阳亢均较重） 镇肝熄风汤（张锡纯） 左归丸 右归丸 杞菊地黄汤 一贯煎 六君子汤 二仙汤 半夏白术天麻汤 血府逐瘀汤 所引名家：柴浩然、周次清、陈克忠、焦树德、孟景春、盛国荣等。 待有时间，将摘录内容结合自己临床体会，串在一起，相信对临证更有帮助…… |
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