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名老中医经验集-王祖雄(4)

2016-03-05  安康阁
10益气建中法:脾胃久病,中阳受损,形寒自汗,脘胁虚痛喜暖,夜间尤甚,进食稍减,大便或溏,方用黄芪建中汤。
11化饮和胃法:久病咳逆上气,损伤脾胃阳气,饮留胃中,心下动悸,呕恶,多痰涎,形瘦食少,便溏,方用苓桂术甘汤合香砂六君子汤。
12润肠通便法:年高体弱,或大病久病,发烧后肠液不足,无水舟停,大便秘结,腹胀腹痛,方用麻仁丸、增液汤、新加黄龙汤。
13逆流挽舟法:初春秋末,气寒秋爽,感受“寒疫”之邪,恶寒身痛,腹痛泄泻,或注下如水,表邪尚在者,方用荆防败毒散。
14白虎、承气法:伤寒、温病中求之(从略)。
(四)治疗胃脘痛的经验1从脾、胃、肝三脏辨证王氏认为,胃脘痛虽然定位在胃脘,但胃与肝脾的关系甚为密切,治疗胃脘痛应抓住这三个脏器的功能变化。脾主运化而升清,胃主受纳而降浊,肝主疏畅气机,推动脾胃的运纳和升降,并资助脾胃化生气血津液。如果此三脏之间的功能相互失调,就会产生诸如肝胃不和、肝郁脾虚、脾胃虚弱等等与这三脏腑相互关联的胃脘痛病证。首先,胃脘痛是脾胃病的一个重要见证,每多表现为脾胃同病,故应当脾胃同治。王氏说:“脾胃既虚,胃气也不足;胃阴既虚,脾阴也不足,故六君汤、参苓白术散既补脾气,也补胃气;益胃汤、增液汤既养胃阴,也益脾阴。”在强调脾胃同病同治的同时,王氏还指出,脾胃毕竟各有分工,喜恶也不同,故升补脾气要不碍胃的和降,滋养胃阴要不碍脾的升运,用药要轻灵不滞,刚柔相济。其次,肝气每易乘犯脾胃。古人早就认识到“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。临床上胃脘痛每多因情志变动过度或持久所引起,又每因情志变动诱发或加重。因此,王氏强调治胃脘痛必须考虑有没有肝(胆)的因素。
李某某,女,31岁,干部。患慢性胃炎5年,经常腹泻,面色白光白,神疲乏力。近月来因情第二卷412志不遂和劳累而发胃脘疼痛,脘痛胀闷,食少,嗳气,大便稀,每日2~3次,脉弦细,舌质淡红,苔薄白。他医辨证为脾胃弱兼气滞,拟健脾理气和胃,用香砂六君汤、平胃散合方,服药3剂后大便转佳,胃脘及脘腹胀闷略有缓解,继用原方加焦三仙、鸡内金,又进了3剂。三诊时述及胃脘胀痛反而加重,大便虽稀,但不通畅。第二天患者来院请王氏诊治。细阅病历后指出:“见患者有嗳气、呃逆、泛酸应考虑是肝气犯胃,胃气不和。”遂拟香砂六君汤、柴胡疏肝散合方进治,服药3剂后,果然脘腹明显缓解,继用前方加金铃子散调治而愈,随访三个月未见复发。
2察饮食、胀满、大便、舌苔的变化王氏认为:“诊治胃脘痛这类脾胃病,要重点审察饮食如何、胀满与否、大便干稀、苔腻不腻,再结合脉象、病史、疼痛性质和全身情况,才能分辨标本虚实。”临床所见,胃脘痛患者每多伴有这四个方面的证候变化,而且这四个方面的证候变化反应敏感、客观可靠,既是辨证论治的指征,也是判断疗效的标准。因此,王氏认为,胃脘痛有一组证候,疼痛只是标,故即使用药后疼痛控制了,但如果饮食未增加,进食则胀满,大便仍不调,舌苔未改变,疼痛缓解也是暂时的,很容易复发,应继续调理。
张某某,男,40岁,干部。长期便溏,近3个月胃脘隐痛,时有胀闷,日渐消瘦。曾住某医院检查治疗,诊为“慢性胃肠炎”,服中、西药疗效不佳,于1992年7月10日来求王氏诊治。患者胃脘隐隐作痛,脘腹闷胀,不思饮食,稍多食则胀闷益甚,大便不成形10余年,近3个月来泄泻较重(每日3~5次),量不多;神疲乏力,思睡;舌质黯,舌苔长期黄腻。辨证属脾胃虚弱,气滞湿阻,治以健脾和胃,理气除湿,拟香砂六君子汤、平胃散、藿朴夏苓汤合方加减,前后三诊,服药10剂后,胃脘胀痛控制,饮食增加,大便也转好,惟舌苔仍黄厚腻。又拟异功散、温胆汤等方加藿香、佩兰、苡仁调理,诸证悉平,但舌苔仍厚腻。王氏指出,舌苔未变,湿浊仍未尽,胃虽不痛,当继续健脾化湿。但患者以为舌苔长期如此,既然胃已不痛,不再服药。一个月余后,正值夏暑,因饮食不节,果然病发如前。仍以香砂六君汤、藿朴夏苓汤、葛根芩连汤等合方,调治一月而安,待舌苔转薄方停药。
按:胃肠湿浊每反映在舌苔上。该患者嗜烟酒,近几月来因病重戒断,但内湿既成,复感外湿,内外相合,缠绵难愈,治之不易,如抽蕉剥茧,宜缓缓图治;而舌苔的变化,确实是判断胃肠湿热的重要指征。
3重脾(胃)虚、气滞、湿阻三个环节王氏从丰富的临床经验中总结出脾(胃)虚—气滞—湿阻是胃脘痛发病的三个相互关联的重要环节,提出“补虚无忘理气,理气无忘除湿”的治疗原则。既然是“痛”,就是不通;无论虚实寒热,其不通者,总是与气有关;气虚也痛,气滞也痛,气逆、气陷也痛,血瘀疼痛也多起于气滞,故气滞不通是主要的。气滞的原因很多,易被忽略的是湿浊阻遏气机。阳虚多夹寒湿,阴虚多夹湿热,饮食不节、过食辛辣、嗜好烟酒多夹痰湿秽浊。故除湿是理气的一个重要方面。
胃脘痛一证,属纯虚、纯实的都比较少,多数是虚实并见、寒热错杂。王氏的经验认为,治疗胃脘痛的脾胃虚弱(气虚)型和胃阴不足型,若不适当佐以理气化湿之品,一派呆补,弊多利少,必不取效,这也是常被忽略的问题。益气补脾,无非参、芪、术、草;滋阴养胃,无非玄、麦、地黄,均有甘缓满中之弊。
陈某某,女,43岁,工人。上腹隐痛3年,食少,脘腹胀闷不畅,大便不调。经胃镜检查,诊为“萎缩性胃炎”。神疲乏力,面色萎黄,胃脘持续隐痛闷胀,不思饮食,大便尚可,脉细无力,舌第二卷413苔略黄腻。辨证属脾胃虚弱、气滞夹湿,治以健脾理气化湿,拟香砂六君子汤、参苓白术散加藿香、佩兰叶、焦三仙进治。服药3剂后胃脘胀缓解。因王氏开会,由他医诊治,辨为心脾两虚证,投归脾汤加枸杞、麦冬、白芍。三诊时述及服上药后不但无效,反而胃脘胀痛加重,大便干,口渴不饮。王氏仍用香砂六君汤、参苓白术散合方加白蔻、佩兰、焦三仙、鸡内金等健脾开胃、理气化湿,连服10剂后胃脘胀痛缓解,饮食增加;继以异功散、一贯煎合方加佛手片、香橼皮、鸡内金等,调治半月而愈,随访三月未复发。
按:王氏每用香砂六君子汤、参苓白术散加藿香、佩兰、白蔻等治疗脾胃虚弱型胃脘痛,方中木香、砂仁、白蔻、陈皮、法夏、桔梗、藿香、佩兰等辛香理气不伤气,芳香醒脾而又化湿,他认为健脾益气以泡参为好,避免人参、党参之补气横中。
4审有无瘀血指征王氏还善用活血通络治疗胃脘痛。他认为叶天士的久痛入络很有道理,用之得当,止痛甚捷;但久病入络也只是从病史长短上来分析的,临证时如果找到诊断瘀血的任何一个指征,如曾有出血史(包括手术后),或痛如针刺刀割,面色黧黑,口唇青紫,舌上有瘀斑瘀点,脉涩不畅等其中的一个来佐证,判断久痛入络就更有依据。有是证即用是药。因为久痛久病毕竟以虚证为主,如果没有瘀血指征佐证者,就不一定使用活血通络之剂。如确有瘀血指征,即可在主方中酌加金铃子散、丹参饮、旋复花汤或当归、川芎、橘络、鸡血藤、乳香、没药之类。
张某某,女,57岁,原系农村妇女,后迁入某煤矿。患者因多子女,其丈夫在外工作,故中年时劳累太过,常不能按时进食;40岁以后即时发胃痛,未作诊治。近10年来逐渐加重,每因生气后胃脘部胀满隐痛,自服“陈香露白露、去痛片”等药,时痛时止。一年前因食生冷致腹泻,自服“土霉素”后泻止,但胃脘痛频发,饮食减少,夜间痛甚,大便尚可。经钡餐透视,提示“胃、十二指肠球部溃疡”。辨证按脾胃虚寒,投黄芪建中汤、理中汤、逍遥散、温胆汤等方进治,均不见效。1992年4月8日请王氏诊治,辨证为脾胃虚弱夹气滞,以香砂六君汤合四七汤加减,服药3剂后不见效。经详问病史,原来患者一年前腹泻时曾见黑便,因当时痔疮也痛,以为又是痔疮出血,未予重视。患者胃脘胀痛,面黄肌瘦,神疲乏力,脉虚缓无力,舌淡红,苔略黄,辨证属脾虚气滞血瘀,以香砂六君汤、金铃子散合方加当归、丹参、桂枝、鸡血藤、焦三仙、鸡内金等,服药5剂后果然疼痛缓解;继按原方加藿香、法夏,又进5剂后疼痛消失;再拟香砂六君汤、小建中汤调治以巩固疗效,随访三个月疼痛未发。

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