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内科、心内科病房医生办公室推荐贴压资料
之二
● 急性心肌梗死的诊断（1+1诊断法）
心脏生物标记物（首选cTn, 不能检测cTn可以CK-MB替代）升高超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（①症状，②心电图新出现的缺血改变，③新出现的Q波，④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常，⑤冠脉造影/尸检冠脉内血栓）即可诊断MI。
● 冠心病的药物治疗
治疗冠心病的方法有三种： 药物、支架、搭桥。 急、重的用支架； 急、重者不适宜支架适合手术者搭桥； 较轻和病情稳定的单用药物； 支架及搭桥术后仍需用药物，长期用药。
慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是： ◆预防心肌梗死和猝死，改善生存（改善预后）； ◆减轻症状和缺血发作，改善生活质量（减轻症状）。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡（即改善预后）。此外，应积极治疗高血压、糖尿病和高血脂症等危险因素达标。
1. 改善预后的药物： 阿司匹林、?受体阻滞剂、他汀类药、ACEI （最有益于治疗心肌梗死后左室功能不全、高血压、2型糖尿病或慢性肾脏病患者左心室功能正常也应使用ACEI。不能耐受ACEI者，可用ARB替代）。
2. 减轻症状的药物： ?受体阻滞剂（用药后要求静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛无心动过缓症状，可降至 50次/min，避免突然停药。 注：静息心率为清晨醒后未起床时的心率）、硝酸酯类药物、钙拮抗剂。其他药物如曲美他嗪等。
● 支架术后的患者须知
冠心病病人安置了冠脉内支架后，狭窄或阻塞的冠脉血管实现了血流再通，供血增加，原有心肌缺血症状会消失或明显改善。但是，冠状动脉粥样硬化的发病因素仍然存在，支架内或冠状动脉的其他部位仍有发生狭窄或狭窄加重的可能性。因此，冠脉支架术后切不可掉以轻心，要认真做好冠心病的康复治疗。
一、 改变过去不良的生活习惯，养成健康的生活方式
⒈ 始终保持平和的心态，乐观轻松的情绪，正确对待疾病和人生，遇事不怒，不急不，避免大喜大悲。
⒉ 防止过度疲劳，不做剧烈的体力活动，劳逸结合，保证充分的睡眠时间。
⒊ 坚决戒烟（包括避免二手烟的吸入），限制饮酒，饮食清淡少盐，减少高脂肪、高胆固醇及甜食的摄入，多吃蔬菜水果，吃饭七、八成饱，夜间及睡前不加餐。
⒋ 保持大便通畅，避免排便过度用力。
⒌ 减肥控制体重，防止超重及肥胖，控制在合适水平（体质指数＜24kg/m2，男性腰围＜90cm女性＜80cm）。
⒍ 根据气候变化增减衣服，防止受凉感冒。
⒎ 坚持体育锻炼，小量开始，逐渐增加，有氧运动，年长者选择低强度的项目，避免久坐不动。
二、支架术后要服哪些药？
1. 抗血小板药： 这种药可减少血小板的聚集，减少血栓形成，避免血栓堵塞血管。支架术后要长期服用阿司匹林。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。服用阿司匹林时，一般无不良反应，极少数患者可引起上消化道出血，大便变黑，需立即到医院诊治。 ◆支架术后的头一年为避免支架内形成血栓，还要合用另一种抗血小板药物氯吡格雷（波立维、泰嘉）：置入药物支架者，无高危出血风险时至少服用12个月。置入普通（裸）支架者至少1个月，最好12个月（出血风险增高者至少2周）。但对急性冠脉综合征患者支架术后，无论置入药物支架或裸支架，至少持续应用氯吡格雷12个月。
2. 长期服用他汀类降胆固醇药物， 重点控制低密度脂蛋白胆固醇达标(1.8毫摩/升以下)，以稳定、减轻或逆转动脉血管内斑块形成，减轻血管狭窄。若服用他汀药后不能达标，可以治疗前低密度脂蛋白胆固醇为基线降低50%为替代目标。
3. 无严重心动过缓、哮喘、低血压、肾功能明显减退的患者，均应使用贝塔-受体阻滞剂（β-受体阻滞剂，如比索洛尔、倍他洛克等）和普利类药物（ACEI），如患者不能耐受普利类药物 ，可用沙坦类药物（ARB）代替。服用贝塔-受体阻滞剂（β-受体阻滞剂）将患者清醒时静息心率控制在55～60次/分为佳。这两类药物均有降低血压、保护心脏，改善心功能的作用。
4. 患有高血压、糖尿病病者，要坚持服用降压、降糖药物，使血压和血糖控制达到目标值。
5. 支架术后，如冠状动脉已无明显狭窄和无胸闷胸痛症状，可不服用硝酸酯类药物（消心痛等），否则，应服用硝酸酯类药物改善冠脉供血。
使用上述药物的种类和剂量因人而异，要遵从医生的安排。
三、支架术后每月要定期到门诊复查，以便及时发现药物不良反应，了解有无心肌缺血表现，检查冠心病危险因素控制情况等。半年～1年后无明显不适可延长门诊随访时间间隔。
● 慢性收缩性心衰治疗药物
慢性收缩性心衰治疗重要的是终身治疗，在利尿的基础上用好神经内分泌抑制剂。
⒈ 利尿剂（如双氢克尿塞、速尿）： 只要有呼吸困难和或水肿（或曾发生过呼吸困难或水肿）就应服用。小剂量开始，视情况加量，治疗有效后减量维持，持续监测体重及病情，酌情调整剂量。
⒉ 血管紧张素抑制剂（ACEI或 ARB）： 所有心衰患者都要服用，早服，长期服。小剂量开始，逐步加量至目标剂量或最大耐受量后维持。
⒊ β受体阻滞剂（如倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛等）： 病情稳定的心衰患者都应服用（有明显水肿者经利尿消肿，病情稳定后才用）。一般在应用上述两种药物基础上加用。小剂量开始，缓慢增加剂量至目标剂量或最大耐受量后维持。
4. LVEF≦35%，NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后、LVEF≦40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。可应用小剂量的安体舒通片。
5.为改善症状，减慢房颤心率时才加用小剂量的地高辛片。
上述药物各有一定的适应证、禁忌证，使用过程中可能会发生心衰病情变化（如心衰加重等）及其它不良反应。需严密观察，定期门诊，适时根据病情变化调整治疗。要在心血管专科医师指导下使用上述药物。
● 房颤的抗凝
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药（华法林）治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75～100mg/d）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 CHADS2评分方案：充血性心衰（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血发作（2分）。
在应用华法林治疗时应从较低剂量（如2.5mg/d或3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5～1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每3～5天）检测INR，直至其达到目标值（将INR控制在2.0～3.0之间）。特殊人群（如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量开始用药。
● INR增高或发生出血性并发症的处理
在华法林治疗过程中，若患者INR高于目标值或出现出血性并发症，应予以积极处理。
INR＞3.0但≤5.0（无出血并发症）： 适当降低华法林剂量或停服1次，1～2d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。
INR＞5.0但＜9.0（无出血并发症）： 停用华法林，肌注维生素K1（1.0～2.5mg），6～12h后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。
INR≥9.0（无出血并发症）： 停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6～12h后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。
严重出血（无论INR水平如何）： 停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要从新评估应用华法林治疗的必要性。
● 室性期前收缩的处理
㈠ 概述 室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。
㈡ 诊治要点
1. 治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。
2. 判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。
3. 合并器质性心脏病（包括ACS）的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服β受体阻滞剂、ACEI等，不建议常规应用抗心律失常药物。
4. 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药物。恰当的解释，打消顾虑，减轻其心理压力，有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可口服美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。
● 心室颤动/无脉性室性心动过速的处理
㈠ 概述 心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
㈡ 治疗建议
1. 尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
2. 尽早电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
3. 心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务，第2位才是用药。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道。
1）实行至少1次电复律和2minCPR后心室颤动/无脉性室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。
2）对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。
3）在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。
4）心脏骤停为Tdp所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。
5）心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因和诱因。
● 脑卒中后预防复发的用药
脑中风后有效降压、降胆固醇和抗血小板是已经证实的可以预防脑中风和心血管事件远期复发的最有效的三大措施。糖尿病也是脑中风复发的危险因素，患有糖尿病者也要认真控制血糖达标。
● 关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准的意见
一、病史与体征
在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变
1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、或束支阻滞。
2. 多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
3. 二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
三、心肌损伤的参考指标
病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和/或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
四、病原学依据
1. 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片或病毒蛋白抗原。
2. 病毒抗体： 第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1︰32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。
3. 病毒特异性IgM： 以≥1︰320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
五、诊断
◆对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床可诊断急性病毒性心肌炎。
◆如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
◆如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。
◆如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
◆对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
◆在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外?受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾病，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。
（注：本贴压资料多数来自最新指南和专家共识，由于指南及共识在不断更新，这个资料也要及时更新）
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