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作者:李永锋 周宏志 胡开进
口腔医院
表 综合量化分析阻生下颌第三磨牙拔除难度
如同所有外科手术一样,术者术前应充分了解患者病史,并做详细专科和全身检查。良好的术前评估和准备是避免或减少各种并发症的基础。术前评估的内容包括:术区及邻近组织解剖结构特点、手术实施相对难度、可能出现的并发症以及术者自身的手术技术和临床工作条件。
术前评估可能受临床医生经验影响。例如,年轻医师可能因对牙拔除相关难度因素掌握不够全面,对牙拔除难度的估计偏高,导致采用不必要的外科手术手段,造成过多手术创伤;但对于富有临床经验的医师来说,则可能因未足够重视术前评估,出现低估手术难度的倾向,导致手术不能顺利进行,造成手术时间延长和手术创伤增大。
建立量化的综合评估体系,可以更为准确地预测手术难度,更为完善地制定手术计划,以及更为合理地进行围手术期处置,从而有效避免或减少各种并发症的发生。例如,在牙拔除术中可选择牙片、全景片或锥型束CT(CBCT)等影像学检查手段,详细掌握患牙局部解剖特点,同时结合患者年龄、性别、口腔局部情况等个体临床因素,制定综合量化评分表,判断患牙拔除难度。在难度判断的基础上,术者应向患者说明拔牙术中、术后可能出现的并发症,并根据自身临床经验做出合理的建议。在不具备手术条件、手术经验或手术设备的状况下,应建议患者及时转诊或会诊,避免出现严重并发症。
牙拔除术的设计实施应遵循现代外科学的基本理念,包括以下几个方面综合量化分析阻生齿第三磨牙拔除难度,判断标准:容易(6~10分);较难(10~14分);困难(≥14分):损伤控制外科理念(damage control surgery,DCS)、微创外科理念(minimally invasive surgery,MIS)、精准外科理念(precise surgery)、器官保护理念(organ protection)、器官替代理念(organ replacement)和快速康复外科理念(fast track surgery,FTS)。总结起来,关键的两点就是以微创化的手术促进功能化的恢复。
例如,在阻生牙拔除术中,设计较小的牙龈黏膜切口,通过采用专用的牵拉显露器械,保证充分显露术野的同时,减少软组织损伤;设计合理的牙齿阻力去除方案,通过采用专用外科微动力系统和磨切钻头,精准分切牙体组织并分别取出,从而减少牙槽骨损伤,实现拔牙牙槽窝“微创”;采用咬合垫辅助张口,保护颞下颌关节,避免因长时间大张口导致关节损伤等。
此外,应强调牙科助手的重要性。四手操作已成为现代牙科的基本要求,助手应在术中随时吸净口腔内唾液以及冷却喷水等,使患者处于一种尽量舒适的状态。牙槽外科对四手操作的需求也不例外,助手同时还要帮助核对牙位、牵拉显露术野、清理术区渗血等,使术者能够清楚看到术区结构和周围组织情况,避免意外损伤。良好配合,可有效提高手术效率,缩短手术时间,减少患者痛苦,对于避免或减少各种术中术后并发症是非常重要的。
由于牙拔除术操作过程及术后愈合过程均处于口腔有菌环境中。手术可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多种硬软组织的复合性损伤,常见术后疼痛、肿胀、张口受限、感染等并发症,属于机体对手术损伤的生理反应及其继发过程,为减少这些并发症的发生概率和严重程度,应制定系统化的围手术期综合处理方案。
例如,大量研究已证实,术前应用解热镇痛药物、抗生素、糖皮质激素等药物,可避免或减轻术后疼痛、肿胀、感染等并发症,促进患者快速康复,同时减少或避免术后药物过量使用。应根据手术难度估计和手术设计实施,设计必要的术前用药方案。
术后处理是对术前计划的重要补充,主要根据术中发现的问题,做出相应处理。例如,有出血倾向的患者应采用止血药物填塞、创口缝合、观察等方法,还包括根据手术过程及创伤情况,结合术前用药情况,对术后药物使用种类和时间进行调整,以抑制各种术后并发症,促进其早期恢复。
本文文字内容摘编自《中国实用口腔科杂志》2014年9月第7卷第9期
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来自: 莹儿飞521 > 《麻醉及拔牙》
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