对[伤寒论]葛根汤类方证的理解(上)（舍得原创)

对[伤寒论]葛根汤类方证的理解

要正确理解葛根汤类方证，本人认为首先就要从32条,33条谈起。

32条原文如下

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

葛根汤方:

葛根四两,麻黄三两,(去节)桂枝二两(去皮)，生姜三两(切)，甘草二两(炙)，芍药二两，大枣＋二枚(擘)。

上七味,以水一升,先煮麻黄葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,温服－升,复取微似汗,余如桂枝汤法将息及禁忌。

33条原文如下

太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

葛根加半夏汤方:

葛根四两,麻黄三两,(去节)桂枝二两(去皮)，生姜三两(切)，半夏半升(洗),甘草二两(炙)，芍药二两，大枣＋二枚(擘)。

 本文以解释32条主。

太阳病,结合同为葛根汤主之之证条文31条的"无汗"来分析,可知是指太阳伤寒证,合病是什么意思呢？抄一段由李克绍徐国仟编[伤寒百问] 笫6页之9问来解释:

"9合病和并病是什么意思？可不可以叫做两感？

答: 两经同时受病, 同时又出现两经的症状, 这两经的症状不分主次, 叫做两感，” 两感” 这＿名词, 见于[内经. 热论],在[伤寒论] 中没有这－名词。有人把论中的” 合病”” 并病”看作是两感, 这是不妥的, 兹说明如下:

合病虽然也是不分先受同时出现两经病的症状, 但它并非两经同时受病, 而是－经病为主，同时又影响到别经而出现别经的症状。例如太阳阳明合病, 出现下利或呕, 就是由于太阳表邪郁闭过重, 胃中津液不能正常宣泄畅达而致成的, 它好象现代医学术语的XX病并发XX证。合病既然有主有次, 就不同于两感。

并病虽然也是两经病, 但它不是同时出现, 而是有先有后,实质是先发病的一经症状尚未消失, 而另－经的症状接着出现。后－经病实质是前一经的继发病, 所以也不是两感"。

"太阳与阳明合病者"显然就是指太阳经的病影响到阳明经了，"必自下利"的必,有注家引用[史记.廉颇蔺相如传]"玉必元人臣愿奉壁往使"句来解释"必"字应以"如果""假使"解,不宜作"必定"解。自者自然也,说明这种下利非误治所致。

所谓"太阳与阳明合病"的阳明,据沈济苍[伤寒析疑]46页所言,这个阳明病在注家中存在着争论,他认为这个所谓阳明,和"阳明病胃家实"的阳明是两个不同的慨念,否则,33条的"不下利,但呕",呕与阳明无关,为什么也称"太阳与阳明合病"？这就更加说明这个所谓"阳明"只是指肠胃两个脏器而言。沈济苍更指出:"[伤寒论]中提到的合病,并病这个名称,只有12条,但实际上合病,并病在[伤寒论]中远远超过这个范围,有些条文明明是合病,并病,并没有明说是合病,并病.因此我们的目光不能仅仅局限于这12条,恰恰相反,[伤寒论]中提到的合病,并病的条文,大多比较简略,慨念也不太清楚,所以我们不宜随文敷衍,据为定律"。

沈济苍之言,言之有理,因为这自利既不属热(临床也证明属热则葛根汤不适合),亦非属寒(属寒属三阴,不能称之为阳明),而许多医案也说明这伤寒兼自利的葛根汤证没有明显可见之里热，故"太阳与阳明合病"中的"阳明"不应视作有里热。

从诸多的注释本来看,大部份注家对本条的理解观点较为－致,先抄录几位注家的观点如下:

天津中医学院篇编[中医学解难.伤寒论分册]25页在"葛根汤治项背弦.呕.利之理在何"文中认为;"项背弦"."呕"."利"三证，虽有表里之分但察其病因，同属风寒外感,太阳表证不解。若风寒偏中太阳经输,气血运行不畅,经脉失养,则发为太阳表实兼项背强几几证,若感邪过重,太阳之邪内迫阳明,上犯于胃,胃不和则呕,下迫大肠,传导失职则利。呕.利虽属里证,实由表邪不解所引起，只要表证一散，呕，利自消。葛根汤由桂枝汤加麻黄,葛根组成，功专发汗解表,升津舒脉。兼呕者,加半夏降逆,以收表解里和之功,故上述三证虽然症状不同，均可主以本方,异病同治。

[医宗金鉴]认为;"太阳与阳明合病者, 表里之气升降失常,故下利也, 治法解太阳之表, 表解则里自和矣"。

湖北中医学院的[伤寒论译释] 一书446页认为:” 太阳为表证, 阳明为里证, 现在既有脉浮头项强痛恶寒无汗的表证,复有自下利的里证, 二者同病, 故名二阳合病,所谓自下利,指出不是医生误治后的下利, 亦非三阴病里寒不足的下利,这是由于表热无汗, 表邪不得外泄, 内迫阳明, 下走大肠而下利, 病势偏重于表, 故用葛根汤解肌发汗, 双解二阳, 肌表之邪能外泄, 自利也就应手而愈了"。在447页为32条写的按语如下:病者既有太阳表证, 又有阳明里证, 主要是由于邪郁肌表, 水寒之气不从汗解, 下走大肠, 致水谷不别,而形成下利, 值此表里同病, 当宜解表和里使水寒去则下利自愈, 各家认为表寒重, 治宜解表,, 表解则里治和, 葛根汤正是散经中的寒邪, 表邪去则利即自止

张志民周庚生[伤寒论方运用法]－书61页言道:” 本方证初起, 一般都有恶寒, 有时恶寒甚, 但不作战寒, 不久则恶寒减，热盛时可达40度, 偶或不发热, 但必恶风寒。下利多为水泻便或杂粘液便, 爽利如泄, 多无腹痛, 有亦极轻有时可微有里急后重感, 舌苔薄白带黄, 或微黄而垢, 舌质微燥,脉浮紧数…………”

湖北中医学院的[伤寒论选读] －书22页言道:”……………下利虽属里证, 但由表证引起, 而且病情偏重于表,, 故不须治里, 只须解表，用葛根汤主之, 使表和里自愈, 亦称逆法挽舟法。”

张志民冯显逊[伤寒论汤证新编]91页” 伤寒论谈合病共七条, 即32,33,36,172,256,219,268条, 可以互参。合病是指两经同时受邪的证侯, 邪气较盛。…….. 葛根汤证以恶寒剧. 发热高, 身痛. 项强也较剧烈为特点, 同时当与下述证侯作鉴别,…….(2) 葛根汤证与麻黄汤证均为伤寒表实, 但前者无喘而有项背强后者有喘而元项背強……………..”

梅国强[伤寒论讲义]64页言道:” 太阳与阳明合病, 是太阳.阳明同时发病, 但从葛根汤主之来以方测证, 仍叹太阳表证为主, 发热, 恶风寒, 头痛, 无汗. 脉浮紧等为必具之脉证,其病机为风寒束表, 卫阳被遏, 营阴郁滞, 自不待言。”必自下利”, “必” 此处作为假设连词” 如果”来用, 即上述太阳伤寒证, 如果同时下利, 则病涉阳明胃肠, 故称太阳合病, 究下利之因, 无非风寒之邪束于肌表不得外解, 而内迫大肠,致传导太过所致。”下利”前冠－” 自’’ 字, 是说下利由于风寒内迫, 肠道而自然发生, 既非误治, 亦非里虚,里热等所致, 可见其用字精到传神。既为属凤寒表证下利, 则多为水粪杂下, 而无臭秽及肛门灼热感。太阳表证与下利并见, 从证侯的表里属来看, 亦可称为表里同病, 而下利糸由表证引起, 病机从属于表, 故治疗当以发汗解表为先, 表解则里自和。况葛根一味, 既可辛散表寒, 又可升津止利。淸. 喻嘉言所称的逆流挽舟法, 承此而来"

总结上述注家观点,可以知道对32条的理解,是认为因为太阳伤寒束表,或者更确切地说,是较重的伤寒束表, 内迫阳明,影响了大肠,传导失职而自利，因病机从属于表, 故治疗当以发汗解表为先, 表解则里自和。

本人认为注家们的上述观点都正确。问题来了,16条言道"............桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也，常须识此,勿令误也",而葛根汤从其组成来看,是在桂枝汤的基础上加麻黃葛根组成,我们再看看36条指出:"太阳与阳明合病, 喘而胸满者,, 不可下, 宜麻黄汤"，这些都会使本人对本条不使用麻黄汤加减来治而使用桂枝汤加減组成的葛根汤来治产生了怀疑。

由于[伤寒论]原文葛根场是在31条里,所有的注家都都将重点放在31条来解释葛根汤及证, 古往今来只有我一人将葛根汤方从31搬到32条来解释, 而我用先解释32条, 再用32条的观点来解释31条的方法来解释葛根汤类方,所以, 在这里先陈述我的观点, 然后再用我的观点在31条反搏戓补充注家们的观点。

我用了多年时间研究过麻黄汤的证和治,写过拙文[麻黄汤为什么被称之为麻黄汤？],认为麻黄汤之所以被冠之以麻黄汤之名,是因为麻黄在治伤寒表实证中起着关键作用,它起着什么关键作用呢？伤寒表实证是寒邪束表,卫阳被郁遏,因为卫阳是御邪驱邪的主要力量,而肺主气,卫气是由肺宣布的,中医治病,无非是调动自身的元气(包括卫气)而已,卫气被遏,就要想办法使它趋表与邪抗爭,办法有,－,辛温散寒以减低外邪之力,二就是宣肺使之调动卫气趋之于表,宣肺,靠的就是麻黄！16条"桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也"句的提出,其中一个原因就是因为桂枝汤并无麻黄,没有宣肺以透卫于表的作用也。

36条指出:"太阳与阳明合病, 喘而胸满者,, 不可下, 宜麻黄汤"是病机在表,而表证就是伤寒表实,故用麻黄汤但解其表,表解即喘满自消。

既然本条之证,表证是太阳伤寒,病机从属于表, 治疗当以发汗解表为先, 表解则里自和，为什么不象36条－样直接用麻黄汤解表戓麻黄汤加减来解表，却使用桂枝汤加減组成的葛根汤来解表呢？

沈济苍提出自己的观点,他在[伤寒析疑]44页言道:” 有些学者认为葛根汤是桂枝汤加麻黄. 葛根, 为什么不属于桂枝汤加减法？我认为这个问题是不难理解的。桂枝加葛根汤属于桂枝汤加减法, 这很明确，而葛极汤与麻黄. 葛根同用. 发汗力量要比桂枝汤强得多, 应该属于麻黄汤类证, 不能因为葛根汤中有桂枝汤的五味药而产生误解。那未葛根汤证与麻黄汤证的鉴别点又在那里呢？我们说麻黄汤证无项背强几几而有喘, 故重在发汗解表, 宣肺平喘, 葛根汤证无喘而有项背强几几, 故重在解表散寒, 宣通经输, 两方证各有侧重点, 在用法上自应加以区别"

冉雪峰[冉注伤寒论]一书在101页的解释31条时认为:"按此条葛根汤,与前第十四条桂枝加葛根汤,药品量数煎法服法均同,,其间恐有错误,林亿疑前桂枝加葛根汤只加葛根,不加麻黄,钱天来谓前条是由中风来,故用桂枝加葛根,此条是由伤寒来,故用麻黄加葛根。查前条系论列在辨桂枝证栏内,此条系论列在辨麻黄汤证栏内,前条汗出,是桂枝的证,此条无汗,是麻黄的证。林钱各说,原有可通。但本方无杏仁,有姜枣,不得称为麻黄汤,且条文明明是葛根汤,何得改为麻黄加葛根汤,麻黄汤內用桂枝,桂枝汤内不用麻黄,上条开桂枝用麻黄的变例,有汗用桂枝,无汗用麻黄,此条开无汗用桂枝的变例。再即本条显著的条文,解说本条深遂的意义，本条首标太阳病,是明昭其为表证,太阳病而恶风,是明昭其为桂枝证,恶风是本条的关键,恶风与无汗相佐,相连标出,值得注意,由此看出两个要义，－,外邪内搏,已达阳明界畔,外闭机势已缓,故不似伤寒的恶寒,而似中风的恶风,二,邪虽内陷,但不是阳明病,,而是太阳病,外证现象存在,故不显阳明的恶热,而显太阳病的恶风,太阳病恶风,,故以桂枝汤为处方基础,因项背强几几,不得不加葛根,因无汗,不得不加麻黄。此为麻黄汤证兼桂枝汤证,故用桂枝汤代麻黄汤。后贤误释葛根为阳明解表专药,须知阳明篇中,并无葛根汤。太阳将入阳明,当用葛根,阳明不外合太阳,并无用葛根的必要,本方中注有不须啜粥字样,千金翼外台玉凼成本均同。不须啜粥,是不注意表层,而注意里层,细心均可领会互证。是方意麻黄只助葛根转输,葛根不助麻黄发表,是不可以不辨。"

沈,冉两人的观点那－种正确呢？抛开冉雪峰的其它观点,单就葛根汤是桂枝类方还是麻黄汤类方而言,我认为冉雪峰的观点正确,因为我们不能为葛根汤麻桂同伍,发汗力量大就认为葛根汤是麻黄汤类方,因为它并没有伍杏仁,诚然,麻黄汤证无项背强几几而有喘, 故重在发汗解表, 宣肺平喘, 葛根汤证无喘而有项背强几几,无喘并不是不伍杏仁的理由,在临床上麻黄汤证并不－定有喘,本人最近治过几例麻黄汤证,并无喘可见,但咳,这无喘,麻黄汤是不是应该去掉杏仁呢？显然不行,我在过拙文[麻黄汤为什么被称之为麻黄汤？]中分析过,麻黄汤麻黄伍杏仁,并不是为了治喘,因为喘是寒邪束表引起,表去喘自消,不用杏仁来治,麻黄伍杏仁,是麻黄主宣肺气,杏仁主降肺气,加强肺气的升和降,才能有能力宣卫气透表以驱邪，不伍杏仁的葛根汤,怎能视作麻黄汤类方呢？

陈蔚在31条里认为:"前方治汗出,是邪从肌腠而入输,故主桂枝,此方治无汗,是邪从肌表而入输,故主麻黄,然邪即入输,肌腠亦病,方取桂枝汤全方,加葛根麻黄,亦肌表而解之治,与桂枝二麻黄一同意,而用却不同"

陈蔚观点,虽然我不知听云,但"与桂枝二麻黄一同意"一句吾启发了我,桂枝二麻黄一汤中有杏仁,故我大胆地认为葛根汤是麻黄桂枝合方,方中有杏仁！

虽然古往今来只有我－人提出葛根汤是麻黄桂枝合方,方中有杏仁,但葛根汤中有杏仁,沈济苍认为葛根汤是麻黄汤类方的观点就成立了,而且也就可以大有理由解释本条之证表邪利自止了。

至于方中为什么伍葛根呢？有注家解为解二阳之邪,麻黄桂枝能解太阳之邪,葛根辛寒能解阳明之邪,问题在于正如上述所言,阳明只是指脏器而言,与"阳明病胃家实"的阳明是两个不同的慨念,況且临床上也未见有明显的阳明里证,用葛根来解什么阳明呢？

汪苓友认为用葛根"发散中有升举之义",同样值得怀疑,表邪去则利自止,这是大家包括他本人的共识,邪解了利自止,还需要用葛根升举吗？34的下利是较盛的邪热在里,葛根黄芩黄连汤中的主药葛根,难道也是为了升举以止利？下利是机体驱邪从下而出,但清其热,其邪得泄则利止,用葛根升举以止利,这不等于留邪吗？

因几乎所有的注家都认为31条之项背强几几是邪阻经输,筋脉失养所致,故多数注家都认为葛根汤中的葛根是生津液津液濡养筋脉,这同样值得怀疑(原因后述)，邪郁经输,将表寒散了,筋脉自然得养,无需要用辛寒的葛根去抵消辛温的麻桂,况且临床上伤寒兼项背强几几之证也好,本条伤寒兼自利之证也罢,也未必有津亏的症状,故其理不通

本人认为在解表需要发汗,特别是表邪较重,需要较大量的解表药量,而下利又消耗津液极易做成津亏的情况下,在解表的同时伍葛根生津,其目的,就是防伤津使病传化为胃家实的阳明证,未病先防,伤寒论之精华也,方名葛根汤,突出葛根的重要作用,毕竟,自利亦是阳明功能受影响,受到表邪外束使功能失常,易受邪侵

用这一观点就容易解释葛根汤为什么要用麻桂合方了,既需要祛在表之寒邪,同时又不希望汗出太多,故麻黄汤合桂枝汤解表,同时敛阴不使汗出多伤阴也。