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淋 证
【概说】 一、概念 淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。 二、沿革： （一）淋之名称，始见于《内经》。 （二）汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状作了描述。 （三）汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。 （四）隋·巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。 （五）唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。 三、讨论范围 根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者，均可参照本篇内容辨证论治。 【病因病机】 一、病因： （一）外感湿热
发为淋证 小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱 （二）饮食不节
脾胃运化失常，积湿生热―――下注膀胱 或嗜酒太过 （三）情志失调 情志不遂，肝气郁结―――膀胱气滞，气化不利 （四）禀赋不足或劳伤久病
久病，劳伤过度，房事不节 脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病 多产多育、久淋，或妊娠、产后 二、病机 （一）基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利
膀胱湿热，灼伤血络―――迫血妄行，血随尿出―――小便涩痛有血―――血淋 湿热久蕴―――熬尿成石―――石淋 湿热蕴久―――阻滞经脉，脂液不循常道―――小便浑浊不清―――膏淋 肝气失于疏泄―――气火郁于膀胱―――气淋 久淋不愈―――湿热留恋膀胱，继则脾肾受损―――劳淋 （二）病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。
脏腑相关，经脉相互络属，共主水道，司决渎 膀胱州都之官，有储尿与排尿功能
气淋由作 脾气不足，气虚下陷，气化无权 （三）病理性质：初起多实，病久转虚，每见虚实夹杂。
淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。 病因病机示意如下：
饮食不节
劳欲体虚 脾肾两虚 气不摄血
遇劳即发 劳淋
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。 （二）病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 （三）多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。 二、病证鉴别 （一）淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。 （二）血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 （三）膏淋与尿浊的鉴别 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。” 三、相关检查 （一）尿常规、中段尿细菌培养、尿β2-微球蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况； （二）B超、静脉肾盂造影X线摄片可直接明确病位及肾脏的形态； （三）肛门指检前列腺及前列腺液常规检查等可以了解前列腺的病变情况。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）首辨六淋主症 辨六淋主症，除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外，各具特征。以小便灼热刺痛者为热淋；尿中夹血或夹血丝、血块者为血淋；尿中有细小沙石排出者为石淋；尿液混浊乳白或夹凝块，或伴血液、血块者为膏淋；少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥者为气淋；小便淋沥不尽，遇劳即发者为劳淋。 （二）辨淋证虚实，从病程、症状、脉象等方面辨别。 实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。 （三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见 但在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。 二、治疗原则 （一）治分虚实 实证治予清热利湿通淋；虚证宜培补脾肾。并根据六淋的不同，配用止血、排石、行气、活血、泄浊等法。 （二）急则治标，缓则治本 治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。 三、证治分类 （一）热淋 1.症状 主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤。 兼症：少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2.证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 3.治法：清热利湿通淋。 4.主方：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。 5.常用药： 瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢―――利湿通淋 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁―――清热解毒 6.加减： 若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用大黄，枳实以通腑泄热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。 （二）石淋 1.症状： 主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。 兼症：少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力；或伴腰腹隐痛，手足心热。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数；或舌淡边有齿印，脉细而弱；或舌红少苔，脉细带数。 2.证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 3.治法：清热利湿、排石通淋。 4.代表方：石苇散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。 5.常用药： 瞿麦、萹蓄、通草、滑石―――清热利湿通淋 金钱草、海金砂、鸡内金、石苇―――排石化石 穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝―――活血软坚 青皮、乌药、沉香―――理气导滞。 6.加减： 若腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺加强破气活血化瘀散结作用；石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛加杜仲、续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气；舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。 (三)血淋 1.症状： 主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块。 兼症：小腹或尿道疼痛满急加剧，或见心烦，口干。 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。 2.证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 3.治法：清热通淋，凉血止血。 4.代表方：小蓟饮子加减，本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血淋。 5.常用药： 小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草―――凉血止血 木通、生草梢、山栀、滑石清―――热泻火通淋 当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草―――通络止血 6.加减： 若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鹤草、琥珀粉以化瘀止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；若久病脾虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。 （四）气淋 1.症状： 主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣。 兼症：少腹胀满疼痛，心烦易怒。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 2.证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。 3.治法：理气疏导，通淋利尿。 4.代表方：沉香散加减。本方用于肝郁气滞的气淋。 5.常用药： 沉香、青皮、乌药、香附―――疏肝理气 石苇、滑石、冬葵子、车前子―――利水通淋 6.加减： 若少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。 （五）膏淋 1.症状： 主症：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。 兼症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。 2.证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 3.治法：清热利湿，分清泄浊。 4.代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。 5.常用药： 萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子―――清热利湿 飞廉、水蜈蚣、向日葵芯―――分清泌浊 莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心―――健脾清心 6.加减： 若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋养肾阴。若膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，证属脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。 （六）劳淋 1.症状： 主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。 兼症：腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。 舌脉：舌质淡，脉细弱。 2.证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 3.治法：补脾益肾。 4.代表方：无比山药丸加减。本方健脾益肾，用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。 5.常用药： 党参、黄芪、淮山药、莲子肉―――补气健脾 茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣―――化湿利水 山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎―――益肾固摄。 6.加减： 若中气下陷，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生、熟地黄，龟板滋养肾阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏八味丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。 【预防与调护】 一、多饮水，不憋尿，注意外阴清洁 淋证患者应多饮水，不憋尿，每2～3小时排尿1次，保持尿液对泌尿道的冲洗。特别是房事后即行排尿，并注意外阴清洁，多洗淋浴，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。 二、加强日常护理 淋证患者应禁房事，注意休息，保持心情舒畅。饮食宜清淡，忌肥腻辛辣、酒醇之品，避免纵欲过劳，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。积极治疗消渴，肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。 【结语】 一、淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。 二、淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。 三、辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。 四、淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋。甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格。或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。或石阻水道，水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。 【临证备要】 一、正确分辨淋证的兼夹、转化，明辨标本虚实 淋证是内科常见病症，临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时，既要掌握淋证共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判别，正确分辨各种淋证兼夹、转化。避免教条套用书本知识。必要时，用西医实验室检查作为辅助，明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。 二、急则治标，缓者治本 对于病情复杂的淋证病人，应正确采用急则治标，缓者治本的治疗原则。如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，诊疗时应以热淋为急务，采用清热解毒，利尿通淋之治则。待湿热已清，转以扶正为主。另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石淋的兼症，属标证，如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，治疗仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈。因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。 三、注意忌汗、忌补的正确运用 淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》说：“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。 四、博采兼收，扩大立法思路 在淋证治疗中，不应拘泥于本教材中的一些治法及方药。应博采古今有效之方法。对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。有报导实验研究提示：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。 【复习思考题】 1．试述淋证的发病因素和主要病机？ 2．试述六淋的主症及病机。 3．如何理解淋无补法？ 4．膏淋与尿浊有何异同点？ [附]尿浊 【概说】 一、概念：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主证的疾患。 二、讨论范围：西医学中的乳糜尿，多属本病范围。 【病因病机】 一、病因： （一）感受湿热 （二）丝虫内侵 （三）饮食肥甘 （四）病后体虚 二、病机：初起以湿热为主，多属实证；病久则脾肾亏虚，多属虚证或虚实夹杂者。 【类证鉴别】 与膏淋进行鉴别（见淋证） 【辨证论治】 一、湿热内蕴证 1.症状： 主症：小便混浊色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油。 兼症：或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干。 舌脉：舌质红、苔黄腻，脉濡数。 2.证机概要：过食肥甘，中焦湿热，脾失升降，清浊不分。 3.治法：清热利湿，分清泄浊。 4.代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。 5.常用药： 萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子―――清热利湿泄浊 莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心―――健脾清心 6.加减： 若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮、郁金疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。 二、脾虚气陷证 1.症状： 主症：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆。 兼症：小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累或进食油腻则发作加重。 舌脉：舌淡、苔白，脉虚软。 2.证机概要：病久脾虚气陷，精微下泄。 3.治法：健脾益气，升清固摄。 4.代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊。用于中气下陷，精微下泄之尿浊。 5.常用药： 党参、黄芪、白术―――补益中气 山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实―――健脾固摄 升麻、柴胡―――升清降浊 6.加减： 若尿浊夹血，加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血，若见肢冷便溏，可加附子、炮姜温补脾阳。 三、肾元亏虚证 1.症状： 主症：尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，腰膝酸软，头晕耳鸣。 兼症：精神萎靡，消瘦无力，偏于阴虚者，烦热，口干；偏于阳虚者，面色 白，形寒肢冷。 舌脉：舌质红，脉细数；或舌质淡红，脉沉细。 2.证机概要：肾失固摄，脂液下漏。 3.治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于阳虚者，宜温肾固摄。 4.代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸固涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊，后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。 5.常用药： 熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子―――滋养肾阴 鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂―――温补肾阳 桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实―――收敛固摄 茯苓、泽泻―――利湿健脾 6.加减： 若尿浊夹血者，加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血。兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热。兼有脾气不足者，加黄芪、党参、白术健脾益气。 |
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