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刘志顺主任医师针灸治疗盆底疾病诊疗思路和经验 莫倩[1]1,2、吴佳霓1、杜若桑1、王伟明1,2 1 中国中医科学院广安门医院 2 北京中医药大学
[摘要] 从盆底疾病特点、病位、症状、神经分布、病机、取穴原则、刺法介绍刘志顺主任治疗盆底疾病的诊疗思路和经验，提出病-症-位治疗原则，针刺气至病所。 [关键词]盆底疾病；针灸；诊疗思路 Acupunctureexperience of professor Liu Zhi-shun in diagnosis and treatment of pelvic floordisorders Mo Qian*1,2 Wu Jiani1 Du Ruosang1 Wang Weiming1,2 1 AcupunctureDepartment, Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences 2 Beijing University of Chinese Medicine ABSTRACT Acupunctureexperience of professor Liu Zhi-shun in diagnosis and treatment of pelvic floordisorders are introduced according to characteristic of pelvic floor disorders,disease location，symptoms，innervation，pathogenesis，acupoints selection principles and needlingmethods. The principle of“combination of disease, symptom and location” should be followed，tomake acupuncture needle reaching disease location. KEY WORDS Pelvic floor disorders; acupuncture;diagnosis and treatment thinking
盆底疾病是由于盆底器官功能出现障碍的一系列疾病[1]，包括下尿路功能障碍、肠道功能障碍、女性内分泌生殖功能障碍等），涉及泌尿、肛肠、妇科三大领域。盆底障碍性疾病以女性中多见，治疗分手术和保守疗法；有文献报道针灸治疗盆底疾病有良好临床疗效[2]。刘志顺主任医师是中国中医科学院广安门医院针灸科主任，临床医学博士，博士生导师，从事临床、科研、教学二十余年，经验丰富，尤擅长芒针治疗盆底相关疾病，本文主要介绍刘志顺主任治疗盆底疾病的诊疗思路及治疗经验。 1 盆底结构与神经支配 盆底位于盆腔，由盆腔肌肉、支持韧带及器官组成，盆腔内任何一个组织 器官均是相互关联和依附的。盆底神经由分布盆腔内脏器的自主神经和分布盆壁及其肌肉韧带的躯体神经共同组成，支配盆腔部的感觉与运动，调节盆腔器官。其中自主神经将盆底内部各种感觉信息通过电冲动传入中枢，并支配平滑肌活动和腺体分泌，由盆内脏神经、腹下神经、卵巢神经等组成。躯体神经将盆底内部深、浅感觉经由电冲动传入中枢，并支配盆底骨骼肌的运动，分为闭孔神经和骶神经。 2 盆底疾病介绍 据国外文献报道[3]，有76%曾经或现在存在下尿路功能障碍症状。在存在大便失禁的患者中，有24%-52%会出现不同程度的尿失禁，另有7%-23%会出现生殖器脱垂[4]。国际尿控协会（ICS）在其2005年发布“ICI Book”中指出，盆腔器官膨出或脱出往往会伴有便秘或尿失禁[5]。早在上世纪90年代Petros[6]就提出“盆底整体理论”治疗尿失禁，认为盆腔内各组织器官均是一个整体。2010年ICS将盆底疾病重新定义为盆底功能障碍，分为：①尿失禁；②膀胱过度活动症；③功能性排便障碍；④下尿路症状或盆腔痛；⑤盆腔器官脱垂；⑥性功能障碍。 此外还有其他引起盆底相关症状的疾病，包括①脊髓损失后，正常运动、感觉和自主功能改变引起的神经源性膀胱、排尿障碍（尿潴留、尿失禁等）、排便障碍（便秘、大便失禁等）；②女性盆腔器官功能性或器质性改变引起的妇科相关疾病（卵巢早衰、多囊卵巢综合征等）；③男性良性前列腺增生症。 3 盆底疾病的中医认识 中医学无盆底疾病病名，但“小便不禁”、“便结”、“全不产”等所描述症状属盆底疾病范畴。中医认为盆底疾病主要与其相关脏腑气机不畅，经气不利，功能不调相关。 4 盆底疾病诊疗思路 首先明确盆底疾病相关诊断，在此基础上结合中医病机，提出病-症-位结合的治疗思路，通过调理疾病所在脏腑的气机；结合盆底神经分布特点，用针刺影响盆底神经传入或传出信号，影响其所支配器官、肌肉韧带，进一步通过重新整合传入传出信息，从而影响中枢神经以及周围神经，达到治疗盆底疾病的目的。有研究[7-8]显示，电针SCI大鼠“次髎”后，可降低逼尿肌反射亢进大鼠膀胱内压，并提高膀胱顺应性，且降低脊髓排尿中枢VR1及C-fos基因表达，抑制C纤维活动，充分说明电针能过通过调节神经来治疗盆底相关疾病。 其次以辨病为首，结合患者主症，再辨涉及经脉，并按盆底神经支配分布特点，最后“病-症-位”合参选取所涉经脉：①引起膀胱症状相关盆底病变，病位在膀胱与盆底，病变经脉为足太阳膀胱经；②引起肠相关症状的盆底病变，病位位于大肠及盆腔，病变经脉涉及足太阳膀胱经、足阳明胃经等；③女性内分泌生殖病变，病位在胞宫及盆腔，病变经脉涉及冲任及足太阳膀胱经。 5 病-症-位结合取穴 依据以上思路，盆底疾病病位位于盆腔脏器，涉及膀胱、大肠、胞宫等；涉及足太阳膀胱经、足阳明胃经、冲任脉；症状根据病变脏器不同而不同；病-症-位相合参，结合盆底神经支配分布特点，治疗选穴以盆底及下腹部穴位为主。 5.1 引起膀胱症状的相关盆底病变 病位于膀胱，症状多以排尿障碍为主。盆底神经支配中，S2-4神经对排尿排便功能的影响最大，其中以S3神经为主。膀胱逼尿肌主要受S2-4神经所发出的盆神经支配；肛门括约肌及尿道括约肌等骨骼肌都是由S2-4神经所发出骶神经分支支配（肛门神经、阴部神经）。次髎、中髎位置即为骶后孔骶神经所在之处；而会阳穴深层有肛提肌腱且由臀下神经所支配，其附近骶结节韧带下为阴部神经；该穴附近由臀侧向腹部侧，即从后向前、由内而外神经分配依次为:骶交感干、S3-4神经的内脏支、盆神经丛。因此，主穴选取次髎、中髎、会阳。 5.2 引起肠症状的相关盆底病变 病位为盆腔及大肠，症状以排便障碍多见。肠运动主要受肠神经和自主神经调控。有研究[9]显示天枢穴的躯体传入信号投射的脊髓节段集中T9-11，支配远端结肠的神经节段为 T11 -L2 和 S1；虽然在神经节段上天枢与结肠有重叠，但大部分由不同脊神经支配：支配结肠远端神经有骶副交感和交感神经，其中骶副交感神经是促进结肠运动，交感神经是抑制结肠运动。已有实验[9]证实针刺天枢对肠运动有双向调节作用，又根据S2-4神经对排便功能的影响，故选取天枢、次髎、中髎为主穴。 5.3 女性内分泌生殖病变 病位于胞宫，症状以生殖障碍多见，病变经脉主要涉及冲任。目前研究发现，针刺可提高卵巢机能，促进排卵。卵巢主要受交感与副交感神经支配，集中在T10-12和迷走及S2-4神经。天枢、关元、归来在脊神经节段上主要受T9-12，故病症位结合，以穴方一：中髎；穴方二：天枢、关元、归来，两组穴方相互交替使用治疗。 6 针刺操作 刘师在临床上常采用的是芒针深刺法。我们的多项研究[11-19]表明，针刺深浅是影响针灸临床疗效的关键因素之一。 在针刺次髎、中髎，患者俯卧位，次髎穴和中髎穴体表投影点分别为第2、3骶后孔在体表的投影点，在临床操作时先定位中髎穴，以其外上方约0.5-1cm为进针点：在髂后上棘（A）与骶正中线作一垂直的直线，以垂点（B）与髂后上棘连线（AB）为底边，向下做一等边三角形，下面的顶点（C）即为中髎穴（第三骶后孔）的体表进针点；此时再定位次髎穴，也即向上一个骨性凹陷（第2骶后孔）；针刺操作时一般用0.40×100mm或0.45×125mm芒针，从进针点向内下斜刺（针刺角度30°— 45°，视骨盆宽度而定），进针深度为成人75 — 100mm、儿童50 — 75mm，刺入骶后孔至骶前孔，针尖有突破感即止；针刺时，患者多感觉局部酸痛，针感也可向前阴或盆底扩散[10]。会阳穴，常规定位后用0.30mm×75mm芒针，与皮肤呈70度角向外上方刺入50mm-70mm，以局部有酸胀感为度。中枢、关元及归来穴，常规定位后，天枢穴用0.30mm×75mm或0.30mm×50mm毫针（依据患者胖瘦）,向下直刺40～70mm；关元、归来穴用0.30mm×40mm 毫针,向下斜刺25mm；上述穴位针刺时要刺到腹部肌肉层,此时医者针下有阻滞感,患者有揪痛感。 次髎、中髎、天枢、归来、会阳穴连接电针。电针时，次髎、中髎时患者应会阴部浅表肌肉收缩，双大腿轻外旋，足跖曲。 芒针深刺时，次、中髎穴应刺及骶后孔前出口，因此处骶神经前支经过，电针可促使气至病所，直达病位，促进盆底器官功能恢复正常。 近年来兴起的骶神经疗法（美国FDA批准）：将电极埋入骶神经根中以刺激骶神经，通过兴奋或抑制神经通路，从而影响膀胱、尿道括约肌及盆底等其支配器官，达到“调节神经”；其刺激时表现亦为会阴部肌肉收缩，双大腿内旋，双足跖曲。故我们认为，针刺入骶后孔后连接电针与此法相近。但骶神经疗法存在费用高、患者痛苦等一系列问题，且可能存在感染风险，尤其是针对糖尿病患者；而传统针刺费用低廉，创伤小，安全性高[11-19]]等特点，更适合作为优势保守疗法推广。 7 临床研究举隅 7.1引起膀胱症状的盆底病变及其相关疾病 ①尿失禁：电针（20-40HZ）次、中髎、会阳治疗脊髓源性逼尿肌过度活动尿失禁20例，每周5次，疗程4周，经治疗每周尿失禁次数较基线减少17.60±20.92（基线37.30±23.21，疗后19.70±18.17，p<0.01），每天尿急迫次数较基线减少9.65±12.26（基线17.75±13.72，疗后8.10±5.57，p<0.01），24h排尿次数较基线减少7.38±10.75（基线19.93±12.29，疗后12.55±4.95，p<0.01）[11]；电针（15HZ）次髎、会阳治疗神经源性急迫性尿失禁80例观察，并随访电针组第1、2、5年，电针组近期治愈率35%，有效率55.10%, 总有效率90.10%(p<0.01)，1年后总有效率65%, 2年后总有效率41.19%, 5年后总有效率26.19%[12]；电针（10HZ）深刺中髎、会阳治疗40例女性压力性尿失禁，每周5次，治疗4周，以ICS推荐1小时尿垫试验为评价指标，试验组（深刺）1h尿垫试验较基线减少2.10±2.26g（基线8.27±4.68g，疗后6.17±4.94g，p<0.05），对照组（浅刺）较基线减少2.10±2.26g（基线5.61±3.43g，疗后4.97±3.84g，p<0.05），深刺组优于浅刺组（p<0.05）[13]；电针（2/15HZ）中、次髎治疗中风后尿失禁，对照组以舍尼亭合膀胱训练，每周5次，治疗4周，电针组与对照组24h尿垫试验疗前分别为924.90±451.02g、978.58±510.95g，疗后566.74±518.95g、892.98±588.58g，尿失禁频次等级得分疗前分别为3.83±0.47分、3.92±0.27分，疗后为2.03±1.57分、3.62±0.64分，24h尿垫试验和尿失禁频次等分两组疗后相比，电针组优于对照组（p<0.05）[14]。②慢性尿潴留：采用电针（2/15HZ）中、次髎、会阳治疗马尾神经损伤后的慢性尿潴留15例，前4周每周5次，后2周每周3次，连续6周，以残余尿量和最大尿流率为评价指标，经治疗，15例患者残余尿量平均较基线减少303.6±148.8mL（基线361.3±154.2ml，疗后57.7±47.7ml，p<0.01），9例患者最大尿流率较基线平均增加11.0±6.3ml/s（基线4.2±3.2ml/s，疗后15.2±7.4ml/s，p≤0.01）[15]；电针（20-40HZ）中、次髎、会阳治疗周围神经损伤或病变导致慢性尿潴留20例（15例需导尿管排尿，5例需手法帮助排尿），每周5次，每次50min，连续2周为1疗程，经治疗15 例需尿管排尿患者中, 完全恢复自主排尿、拔除尿管者6 例, 有效率为40 %，余5 例靠腹压或其它手法排尿患者中, 基本恢复自主排尿者4 例, 有效率为80 %，20 例患者中共有10 例患者恢复自主排尿[16]。③良性前列腺增生症：电针（20HZ）中髎治疗良性前列腺增生症40例，对照组为非穴组（中髎向外旁开2寸），每周5次，连续4周，以国际前列腺症状评分( I － PSS) 及生存质量评分( QOL) 为评价指标，穴位组与非穴位组I－PSS疗前分别为12.70±3.08、12.50±3.15，疗后为5.70±2.41、12.30±2.85，穴位组I－PSS优于非穴位组（p<0.01），QOL两组疗前分别为4.45±0.60、4.25±0.55，疗后为1.15±0.59、3.45±0.60，穴位组QOL优于非穴组(p<0.01)[17]。 7.2 引起肠症状的盆底病变及其相关疾病 在电针（20HZ）治疗脊髓损伤所导致的大便障碍14例的前瞻性研究中，选取次、中髎、会阳，前4周每周5次，其后每周3次，连续治疗8周，在治疗前，14例患者全部存在严重便秘和需要手法辅助排便，经治疗后，有4例(4/14, 28.57%)恢复完全正常自主排便，5例(5/14,35.71%)恢复部分正常排便及减少了手法辅助排便次数（需要摄入坚果等食物帮助排便），5例无明显变化，电针深刺可改善SCI导致的大便障碍症状 [18]。 7.3 女性内分泌生殖及其相关疾病 电针（20HZ）治疗卵巢早衰11例的序列研究中，以中髎和关元、天枢、归来交替电针，前4周每周5次，其后每周3次，连续治疗3月，经治疗血清雌二醇（E2）较基线上升190.47±45.10pmol/l (基线33.35±10.83pmol/l，疗后223.82±45.95pmol/l，p<0.01)，促卵泡生成素（FSH）较基线下降43.71±9.49 IU/l（基线89.08±11.97IU/l，疗后45.37±7.07IU/l，p<0.01），黄体生成素（LH）均较基线下降15.02±3.7047IU/l（基线37.10±3.47IU/l，疗后22.08±3.6647IU/l，p<0.01）[19]。 |
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