房颤抗凝 | 来自《欧洲心脏杂志》的最新要点（下）

        在开始今天的学习前，我们先把上一期的要点复习一下，回忆回忆前七条房颤抗凝的要点：

        好，那么接下来就进入今天的主题，看一下剩下的要点有哪些：

八、 新型口服抗凝药与常用的抗心律失常药物相互作用少

①  常用的抗心律失常药物会影响维生素K拮抗剂的生物活性和代谢等，但与新型口服抗凝药物较少发生相互作用；

②  使用维拉帕米的患者其达比加群或依度沙班的剂量应减量，而利伐沙班和阿派沙班则不受影响。应用决奈达隆时禁止使用达比加群，但是可以考虑使用依度沙班30mg。

九、 阿司匹林不该用于非瓣膜性房颤卒中二级预防

①  在非瓣膜性房颤患者卒中二级预防中使用新型口服抗凝药优于华法林,阿司匹林不应该用于非瓣膜性房颤的卒中二级预防；

②  联合使用口服抗凝药物和阿司匹林并不能减少主要的缺血性事件，甚至不优于单用口服抗凝药物，因此需谨慎使用。

十、 接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者禁用抗凝药物

①  接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者禁用抗凝药物，因为会增加颅内出血的风险，实验室检查能评估抗凝药物所致的颅内出血风险。实验室检查能评估抗凝药物所致的颅内出血风险；

②  经过谨慎的风险与获益评估以后，如果凝血试验提示新型口服抗凝药和维生素K拮抗剂的抗凝强度低，则可以考虑血管内溶栓。遇到合适的病人，在有效的使用全身抗凝药物的同时，可以考虑施行血栓机械清除术。

十一、 卒中/TIA后应尽快启用抗凝药物

①  未使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中或短暂性脑缺血患者再发血栓性事件的风险显著增加，且这类病人应用抗凝药物后出血的风险会增加；

②  非瓣膜性房颤患者发生短暂性脑缺血经影像学检查排除脑出血后应在第一时间使用抗凝药物，非瓣膜性房颤患者发生轻微卒中后的3天，中等程度卒中后的5~7天或严重卒中后的12~14天应该使用抗凝药物。

十二、 有些新型口服抗凝药物增加胃肠道出血的风险

①  与华法林相比，有些新型口服抗凝药物会增加胃肠道出血的风险，合并高危胃肠道出血风险的非瓣膜性房颤患者预防卒中的首选方案是阿派沙班5mg一天两次，或达比加群110 mg一天两次，达比加群150mg一天两次、依度沙班60mg一天一次、利伐沙班20mg一天一次可以作为这类病人的二线用药；

②  应用华法林出现胃肠道出血事件且出血得到控制后，在确保安全的前提下，应尽早重新使用新型口服抗凝药物。年龄大于75岁且反复用使用抗血小板药物的患者胃肠道出血的风险增加。

十三、  合并慢性肾脏病患者使用新型口服抗凝药，需要调整剂量或避免使用

①  合并慢性肾脏疾病的非瓣膜性房颤既是卒中的高危因素也是抗凝药物易发生出血性事件的高危因素，大部分新型口服抗凝药物至少部分通过肾脏代谢，因此需要调整剂量抑或是避免使用；

②  非瓣膜性房颤合并CKD（慢性肾脏疾病）III级，肌酐清除率30~49ml/min的患者，宜给予阿派沙班2.5~5 mg 一天两次，利伐沙班15mg 每天一次，或依度沙班30 mg每天一次；

③  接受血液透析的非瓣膜性房颤患者应使用华法林或不用抗凝药物，尤其不宜使用新型口服抗凝药物。肌酐清除率 >95 ml/分的患者不宜使用依度沙班60mg每天一次。

十四、  老年房颤患者使用口服抗凝药物临床净获益明显

①  随着年龄的增长，卒中和出血的风险增加，但是，老年非瓣膜性房颤患者使用口服抗凝药物临床净获益最明显；

②  年龄≥75岁的患者每天两次使用阿派沙班2.5~5 mg是为首选。达比加群110 mg一天两次，利伐沙班20mg每天一次或依度沙班60 mg每天一次可作为备选方案。

十五、  不遵医嘱的患者不宜应用口服抗凝药

       依从性是确保非瓣膜性房颤口服抗凝药有效预防卒中的关键因素，不遵医嘱的患者不宜应用口服抗凝药。

        抗凝是把双刃剑，用的好能预防卒中，用不好反而容易导致出血事件。因此，作为医生，尤其是专科医生，一定要及时更新理念。而作为患者，了解一下相关知识也是很有好处的。关注健康心跳，我们一起守护心跳健康。