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来源｜医学界心血管频道 近期，医学界心血管频道上线了《“心”药那点事》专栏，旨在深入介绍临床常用心血管药物的使用误区与注意事项，让医生们真正可以做到安全、有效、经济、合理用药！ 房颤是卒中的独立危险因素，可使卒中风险增加5倍，而大量临床研究已证实抗凝药物可显著降低卒中发生率.因此，国内外权威指南都强调了抗凝治疗在房颤卒中预防中的重要地位。 随着新型口服抗凝药物（NOAC）的面世，华法林的“霸主地位”受到严重的挑战，甚至2016年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南首次推荐，对于NOAC合适的房颤患者，NOAC应优于华法林作为一线抗凝药物应用，见表1。今天就跟大家分享一下NOAC中的一员——利伐沙班在房颤中的应用。 表1 2016 ESC对房颤抗凝药物的推荐 利伐沙班属于单一靶点抗凝药，特异性直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成。 以前我们一直强调瓣膜病性房颤只能应用华法林，但是瓣膜病性房颤这一概念并不清晰，因此2018 欧洲心律学会（ EHRA）指南摒弃了瓣膜病性房颤这一术语，并对瓣膜病合并房颤提出了新的分类：EHRA I型和EHRA II型，见表2。 其中EHRA I型指二尖瓣中-重度狭窄（通常是风湿性瓣膜病所致）和机械瓣，这一型是NOAC所禁忌的。而EHRA II型，如主动脉瓣狭窄、生物瓣术后（3个月后）等虽然临床证据并不是十分充分，但还是考虑可以使用。 表2 瓣膜病合并房颤中NOAC的适应证和禁忌证 在除外了房颤合并EHRA I型瓣膜病以后，我们就可以根据CHA2DS-VASc评分进行血栓栓塞风险评估，见表3。目前指南建议，男性合并CHA2DS2-VASc 1分及以上，女性合并CHA2DS2-VASc 2分及以上，应考虑抗凝治疗。 表3 CHA2DS2-VASc评分系统 其次，我们就需要排除利伐沙班禁忌证就可以开始使用了。其常见的禁忌证包括：①对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏；②有活动性出血；③伴有凝血异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准（Child-Pugh）B和C级肝硬化；④孕妇及哺乳期妇女；⑤Ccr<15ml> 房颤预防卒中的标准用法为20mg qd，应与餐同服。但是我们需要根据患者年龄、肾功能计出血风险调整剂量：①年龄≥75岁且体重≤50kg，利伐沙班应减量为15mg qd；②中重度肾功能不全（eGFR 15-50 ml/min）利伐沙班应减量为15mg qd；③高出血风险（如HAS-BLED≥3分），利伐沙班应减量为15mg qd。 由于利伐沙班抗凝作用可预测性好、与药物及食物相互作用少等优点，无需常规监测凝血功能。但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血时间、需要溶栓或可疑依从性差，可测定抗Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险。 当应用利伐沙班的患者需要接受外科手术或有创操作时，我们应该根据患者的临床特点和手术的性质进行个体化管理。根据出血风险，外科手术或有创操作可分为不需停用抗凝药物、出血风险低及出血风险高等三类，见表4。接着根据肾功能情况决定何时停用抗凝药物，见表5。 表4 手术出血风险分类 表5 术前停用利伐沙班时间 术后严密监测出血情况，通常术后止血充分可于6-8h后重新给药，否则术后48-72h内需根据患者出血风险、再次手术的可能性等决定恢复用药的最佳时间。 利伐沙班最严重的并发症是出血。针对出血，我们可以根据出血严重程度和出血部位选择合适的治疗方法，见图1。比如轻度出血，可以延缓或暂停给药，局部压迫止血；若中-重度出血，则需考虑是否需要采取手术止血，同时积极液体复苏，必要时可予凝血酶原等。 图1：接受抗凝药物患者活动性出血的处理 参考文献： [1]Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J et al: 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS. Revista espanola de cardiologia 2017, 70(1):50. [2]Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V et al: The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European heart journal 2018, 39(16):1330-1393. [3]利伐沙班临床应用中国专家组: 利伐沙班临床应用中国专家建议——非瓣膜病心房颤动卒中预防分册. 中华内科杂志 2013, 10(52). [4]中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委: 心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015. 中华心律失常学杂志 2015, 5(19). |
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