SCC2019丨马长生：房颤抗凝的策略与争议

4月12日上午，第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）现场，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授对房颤抗凝治疗的策略与争议进行了深度剖析。

马长生教授在大会作报告

马长生教授指出，根据PubMed检索结果，以抗凝和导管消融研究为主要推动的房颤论文最近8年显著超过心梗，提示房颤的治疗正在发生革命性变化，尤其是抗凝治疗。随着新型口服抗凝药（NOAC）应用的增加，房颤患者卒中风险增加的趋势得以扭转，阿司匹林使用率逐渐降低。尽管如此，房颤抗凝治疗仍存在一些问题和争议。

一. 女性并非卒中的独立危险因素

纳入6239例房颤患者的中国房颤注册研究（CHINA-AF）显示，CHA₂DS₂-VASc评分相同的男性和女性患者，其卒中风险相似，无统计学差异，证实女性不是卒中的独立危险因素（HR 1.09，95%CI 0.86~1.39）。欧美房颤指南对女性抗凝指征的推荐如下图所示。

二. 高龄患者抗凝比例不足

2016年发表的日本房颤注册研究显示，75~79岁患者口服抗凝药物应用比例最高，随后随年龄增加逐渐下降，超高龄人群抗血小板药物使用比例增加。

2018年一项纳入1万余例≥90岁房颤患者的台湾健保数据显示，与华法林相比，NOAC可使颅内出血风险降低68%（HR 0.32），提示超高龄患者抗凝治疗获益较大。

指南对高龄患者使用NOAC的推荐剂量仍存在争议。2016年ESC/EACTS房颤指南推荐，年龄≥75岁的房颤患者，达比加群应减量为110 mg bid（IIb，B）。2018年EHRA NOAC实用指导推荐，年龄≥80岁、体重≤60 kg、肌酐≥133 μmol/L，符合上述两点及以上的患者，阿哌沙班减量为2.5 mg bid；年龄≥80岁、服用维拉帕米、消化道出血风险高的患者，达比加群减量为110 mg bid；年龄≥75岁或虚弱患者抗凝治疗，每半年复查血常规、肝肾功能，尤其是使用达比加群患者。

三. 三联抗栓出血风险较高

近期发表的丹麦国家队列研究显示，无论是包括VKA还是NOAC在内的三联抗栓组大出血发生率显著高于单一和双联抗栓组，提示应尽量减少三联抗栓治疗比例。

探讨利伐沙班用于房颤患者冠脉介入治疗的PIONEER AF-PCI研究显示，利伐沙班双联抗栓组出血风险显著低于包括华法林在内的三联抗栓疗组。探讨达比加群用于房颤患者冠脉介入治疗的RE-DUAL PCI研究显示，包含达比加群在内的双联抗栓组出血风险显著低于华法林三联抗栓组，如下图。

目前，最新指南强调最大限度缩短三联抗栓治疗的时间。2018年EHRA NOAC实用指导对房颤合并冠心病患者抗凝治疗的推荐建议如下。

四. 合并终末期肾病患者如何抗凝？

对于肌酐清除率<15 ml/min的终末期肾病患者，2018年EHRA NOAC实用指导不推荐其使用NOAC。但2018年发布的美国肾脏病数据库系统数据显示，对于合并终末期肾病的房颤患者而言，接受阿哌沙班或华法林治疗的栓塞发生率并无差异，且阿哌沙班组大出血事件更少。因此，NOAC或许也可用于肾功能严重受损患者。

五. 房颤导管消融术后能否停用抗凝药？

近几年的欧美相关指南、共识均一致推荐，无论消融是否成功，只要患者符合抗凝指征，均应继续接受抗凝治疗。2015年发表的丹麦全国注册研究显示，4050例初次行导管消融患者无论是否停用口服抗凝药，其栓塞发生率均较低，但口服抗凝药组严重出血发生率升高。

2017年公布的瑞典全国注册研究显示，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者，行导管消融后停用抗凝药，其卒中风险显著升高（HR 4.6）。德国PAF导管消融注册研究显示，既往卒中患者停止抗凝后栓塞事件发生率显著高于既往无卒中患者（4.3% vs. 0.3%）。

中国房颤注册研究显示，导管消融明确成功后停止抗凝，栓塞事件发生率较低，尤其是CHA₂DS₂-VASc评分低的患者。该项研究提示，对于CHA₂DS₂-VASc评分≤3分者，停止抗凝或许是安全的。

六. 导管消融能否改善预后？

CABANA研究对比了射频导管消融（RFCA）和抗心律失常药物（AAD）治疗房颤的结果。根据意向性分析（ITT）原则，两组患者的主要终点结果无显著差异，这似乎提示，导管消融并未改善房颤预后。但进一步分析其治疗组发现，患者全因死亡、卒中、出血风险明显降低。

瑞典的一项注册研究入组了4278例接受导管消融治疗的房颤患者，倾向性评分匹配导管消融组和未消融组。结果显示，导管消融组的年死亡率（0.77% vs. 1.62%）、年卒中发生率（0.7% vs. 1.0%）显著低于未消融组。

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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 田新芳