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结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见。每年全球新发现结核病病人800～1000万，死于结核病者约300万。我国现有肺结核病人600余万，其中具有严重传染性的约150万人。自20世纪80年代中期以来，结核病疫情回升，并出现了多重耐药菌等新的挑战。 本病属于中医学之“肺痨”范畴。 【医嘱基础】 1．医家精粹 （1）肺痨病的文献记载，始于《内经》。如《亲问·玉机真藏论》说；“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热……”；《灵枢·玉版篇》说：“咳，脱形，身热，脉小以疾”，生动地描述了肺痨的一些主症，及其慢性衰弱性表现。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有“若肠鸣马刀侠瘿者，皆为劳得之”的记载，指出本病的一些常见的合并症。与此同时《中藏经·传尸》已认识到与病人接触引起传染的可能性，指出并非局限于家族，说：“传尸者非一门相染而成也……或问病吊丧而得，或朝走暮游而逢”。只要“人之血气衰弱，脏腑虚羸，即可染而成疾”。晋·葛洪《肘后备急方》所渭：“死后复传之旁人，乃自灭门”，描述了肺痨病在当时猖獗流行，以及对其无能为力的情况。 隋唐时期，肺痨病的流行猖獗，《诸病源候论·尸注候》有“死后复易傍人，乃至灭门”之说。又《骨注候》说：……令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时噏噏而热或濈濈而汗柴瘦骨立”，是对肺痨晚期证侯的描述。此期最有意义的是对肺痨病因病位的认识，唐·孙思邈《千金方·九虫》提出“劳热生虫在肺”，并把“尸疰”列入肺脏病篇，明确认定病位在肺。与此同时，王焘《外合秘要·卷十六》也指出“肺劳热，损肺生虫，生肺虫，在肺为病”。提出“肺虫”之说，显然是通过长期实践，已认识到肺痨病是由一种特殊的“肺虫”引起的，这在认识上是一个很大的进步。《外台秘要·传尸》对肺痨病的临床表现的观察也很详细，认为肺痨病“莫问毛少男女，皆有斯疾”，并描述其症状是“有时盗汗，食无滋味，口内生疮，心常烦热，唯欲眠卧，朝轻夕重，两颊口唇悉红赤如傅烟(胭)脂，又时手足五心皆热……”。并提到本病“腹积聚坚结”等并发症。 宋元诸家对本病的研究大有发展。宋·陈言《三因方》与严用和《济生方》列“劳瘵”专篇，明确地将肺痨从—般虚劳和其它疾病中独立出来，这在理论上和实践上都是一大发展。《三因方·劳瘵》指出本病“内非七情所忤，外非四气所袭”，“多由虫啮”引起，还叙述了肺痨的症状表现，说：“其变有二十二种，或三十六种，或九十九种，大略令人寒热、盗汗……或脑后两边有小结核，连复数个。”并强调治肺痨当用“杀虫”的治法。《济生方·劳瘵》同意其说，认为本病是肺“受虫啮”所致，且“为人之大患，几受此病者，传变不一……”，已注意到对其病机进行研究。但对肺痨的病机研究最有成效者首推元代朱丹溪。《丹溪心法·劳瘵·附录》说：“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散真元，虚败精液，……”强调了劳瘵形成的内在因素。并认为肺痨的病饥是“火盛金衰”，说：“劳瘵主乎明虚”，治疗上切忌大寒大热，“殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内”，为治疗肺痨指明了用药方向。 随着实践经验的积累，对本病的认识也越来越深入。明·《医学入门》指出了肺痨必具潮热、盗汗、咳嗽、咳血等六大主症，以及某些常见的兼症，为临床诊断提出依据。同时龚廷贤《寿世保元·劳瘵》则进一步对其病机实质作了阐述：“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动，耗其血则火亢而金亏。”李中梓《医宗必读·虚痨·传尸劳瘵》进一步提出“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的治疗大法，其中特别强调杀虫一法，论：“能杀其虫，虽病者不生，办可绝其传疰耳。”认为杀虫不仅有治疗意义，还有预防意义。李用粹《证治汇补·痨瘵》提出“痰瘀稽留”之说，在其病机演变方面又有所发挥。明·绮石《理应元鉴》总结治虚之经验，认为“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”也是治疗肺痨诸虚的原则。至此，肺痨的理法方药已日趋完备。 民国时期，裘吉生总结前人治痨经验，在对本病临床症状的治疗颇为独到，认为“痨瘵者，阴虚内热不升，则痰与血病也，脉必数。干咳宜防火，喘息宜顺气，吐血咳痰宜凉血消痰，骨蒸劳热宜清，面赤足冷宜降，自汗盗汗宜敛，洒淅恶寒宜降热，腰疼骨软宜补元，梦遗鬼交宜补虚清心”(《三三医书·医学说约·痨瘵》)。从此，肺痨治法体系基本形成。 2．诊疗规范 （1）诊断标准 1）全身结核中毒症状及呼吸道症状 发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调及咳嗽、咳痰，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2）体征 多无阳性体征；如肺上部、尤其肩胛间区出现叩诊浊音、湿啰音等应疑诊肺结核。 3）结核菌素(PPD-C 5TU)皮肤试验 我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。 4）血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。 5）X线检查 对肺结核诊断有很高价值，对肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案的确定等都必须依据X线检查。 6）痰结核菌检查 是确诊肺结核的最可靠方法。 7）纤维支气管镜及活组织病理检查 有助于不典型或疑难病例的诊断。 （2）诊断步骤 根据临床表现疑诊肺结核时应做下列检查。 1）胸部X线片 病灶部位、范围、性质。是否有典型的浸润型病灶、纤维钙化的硬结病处及空洞等。 2）血常规 有无贫血、白细胞计数有无降低。 3）血沉 有无增快，但血沉正常也不能排除活动性肺结核。 4）肝功能 是否正常。 5）痰结核分枝杆菌检查 痰涂片、痰培养、痰聚合酶联免疫反应(PCR-TB-DNA)。结核分枝杆菌生长缓慢，现使用含14C的棕榈酸作碳源底物的7H12培养基测量细菌代谢过程中所产生合放射性标记的14CO2，测定生长指数，即可推算出标本中是否含有抗酸杆菌(Bactec法)。 6）结核菌素试验 可作为参考，同时也是鉴别结核或肿瘤病灶的方法之 7）胸部CT检查 胸片不能发现微小或隐蔽性病变，CT对此有帮助。 （3）诊断要点 1）肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 ①咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 ②发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 ③结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。 ④结核菌素(PPD-C 5TU))皮肤试验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。 ⑤患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 2）肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点： ①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 ②病变可局限也可多肺段侵犯。 ③X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。 ④易合并空洞。 ⑤可伴有支气管播散灶。 ⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 ⑦呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。 ⑧病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 3）肺结核的病原学诊断 ①标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋 尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72H的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。 ②结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。 ③痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查：由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 ④血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。 4）菌阴肺结核的诊断定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 ②抗结核治疗有效。 ③临床可排除其它非结核性肺部疾患。 ④PPD (5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。 ⑤痰结核菌PCR +探针检测呈阳性。 ⑥肺外组织病理证实结核病变。 ⑦BALF检出抗酸分支杆菌。 ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。 5）特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。为引起临床重视，概括有如下情况。 ①免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。 免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。 ②极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。 ③艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点。 ④糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 ⑤支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。 6）结核病分类(1999年结核病分类标准) ①原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 ②血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 ③继发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 ④结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 ⑤其它肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。 （4）治疗规范 1）处理原则 治疗原则：为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(简称DOTS)，确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR-TB)患者，这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。 2）治疗方法 ①初治肺结核的治疗：定义：有下列情况之一者谓初治：A尚未开始抗结核治疗的患者；B正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；C不规则化疗未满1个月的患者。初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。 ②复治肺结核的治疗：复治定义：有下列情况之一者为复治：初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规律化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。 ③耐多药肺结核的治疗：对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR-TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：①SM：标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。②PZA：多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法)，但目前国际上治疗MDR-TB化疗方案中常使用它。③EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。 （5）疗效评估 1）治愈标准 ①临床症状消失、空洞闭合，病变基本消失或无活动性，痰菌培养连续阴性(每月查痰至少1次)达6个月以上；②临床症状消失，呈空洞开放性愈合，如有空洞存在，痰菌培养连续阴性1年以上。 2）好转标准 ①病变较前明显吸收好转；②空洞缩小或闭合；③)痰菌减少或转阴。具备上述条件之一者。 3）未愈标准 具备以下条件之一者：①临床症状、 X线表现及痰菌均无改善；②病变增多、恶化，有新发现的活动性病变；③)新出现的空洞或空洞扩大。 【医嘱示范】
注：①对有严重结核毒性症状病人，可同时加用糖皮质激素，如：泼尼松15～20mg qd，逐渐减量到疗程约1个月左右为止。 ②对合并有咯血者，应目时治疗咯血。 ③可同时应用免疫增强剂，如乌体林斯1.72ug im qw，疗程10-16周。 ④如年龄大于40岁，不常规用SM，可用乙胺丁醇(EMB)0.75g ，qd。 [医嘱指要] 1．中医辨证施治规范 （l）肺阴亏虚证 症状：干咳，咳声短促，痰中有时带血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，皮肤干灼，或见盗汗，口干咽燥。舌尖红、苔薄，脉细或兼数。 治法：滋养肺阴。 处方： 月华九加减：天冬、麦冬、生地、熟地、山药、百部、沙参、川贝、知母、阿胶、茯苓、獭肝、三七、白菊花、桑叶。 加减：频咳而痰少质粘者，加甜杏仁；痰中夹血丝者，加白及、仙鹤草；低热不退者，加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连；胸胁胀痛者，加延胡索、广郁金。 （2）阴虚肺燥证 症状：咳呛气促，痰少质粘，或吐痰黄稠，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，失眠，性急易怒，胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦。舌质红绛而干、苔薄黄或剥，脉细数。 治法：滋阴降火。 处方：秦艽鳖甲散加减：鳖甲、秦艽、地骨皮、柴胡、青蒿、当归、知母、乌梅。 加减：火旺较甚，热势升高者，加胡黄连、黄芩、黄柏；咳吐黄稠痰者，加桑皮、金养麦根、鱼腥草；咯血较多者，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭；血色紫暗成块，胸胁掣痛者，加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金。 （3）肺气阴两虚证 症状：咳嗽无力，气短声低，痰中或有夹血，血色淡红，午后潮热，面色淡白，颧红。舌质嫩红、边有齿痕、苔薄，脉弱而数。 治法；益气养阴。 处方：保真汤加减：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、五味子、生地、熟地、天冬、麦冬、赤芍、白芍、柴胡、厚朴、地骨皮、黄柏、知母、莲心、陈皮、生姜、红枣。 加减：咳嗽痰稀者，加紫菀、冬花、苏子；痰白量多者，加法夏；咯血量多，加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七；纳少，腹胀，便溏者，去地黄、麦冬，加薏苡仁、扁豆、莲肉、山药。 （4）阴阳两虚证 症状；咳嗽，喘息气短，痰中或见夹血，血色暗淡，潮热，畏寒肢冷，自汗盗汗，声嘶失音，面浮浮肿，心悸，唇紫，五更腹泻，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌光红少津，或舌质淡体胖边有齿痕，脉细而数或虚大无力。 治法：滋阴补阳。 处方：补天大造丸加减：人参、白术、当归、黄芪、酸枣仁、远志、白芍、山药、茯苓、枸杞子、紫河车、龟板(先煎)、鹿角(先煎)、熟地。 加减：肾虚气逆喘息者，加胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子；阳虚血瘀水停者，加泽兰、红花、五加皮、泽泻、桂枝；五更泄，去熟地、当归，加煨肉豆蔻、补骨脂。 （5）瘀阻肺络证 症状：咳嗽，咯血不止，肌肤甲错，面色黧黑。舌暗或有斑点，脉涩。 治法：化瘀宣肺。 基本方药：血府逐瘀汤合芩部丹加减：桃仁、红花、杏仁、赤芍、干地黄、黄芩、百部、丹参、生甘草。 3．医嘱注意事项 （1）中医处方与用药的技巧 1）杀虫 杀虫以绝其根本，是治疗肺痨的一大法则，已知对痨虫有抑制杀灭作用的中药，如大蒜、白果、黄连、黄芩、地榆、夏枯草、金银花、石榴皮、獭肝、百部、安息香等。这些药物都可配合在主方中使用。但是，中药杀痨虫的作用强度，从目前看来尚不够满意，应配合西药抗痨治疗，以免错过治疗时机。 2）补虚 补虚以复其真元，是治疗肺痨的又一法则。由于肺痨的病理本质为阴虚，故补虚主要是滋阴。但应注意慎用寒凉之品，免伤胃气，以甘平滋阴法为肺痨补虚的主要方法。脾为肺母，故应重视培土生金，补脾养肺，以畅生化之源。不仅肺、脾气虚者用之，即使阴虚，亦当在甘寒滋阴的同时，佐以甘淡实脾之品，如白术、橘皮、山药、扁豆、谷芽等，以免纯阴碍脾，但不宜过用辛燥，以免耗气劫液动血。 3）掌握“虚中扶实”的特殊性 本病虽以虚为主，但可见虚中挟实，故在补虚的同时，应不忘治实。如阴虚夹痰热者、在滋阴的同时，佐以清化痰热；气虚挟痰浊者，在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿；咳血而有蓄瘀者，又应化瘀止血。 4）注重主症处理 如潮热不休、盗汗甚多，咳嗽不止，大量咯血，他如失眠、泄泻等症状，特别突出时均应进行针对性治疗。 （2）检查的实施与中西医结合治疗 1）标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72H的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。 2）结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法，常用的抗结核药物耐药界限见表1。 表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限
应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。 3）痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查：由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进一步解决。 4）血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。 5）合理应用化疗药物：实践证明，合理的化学疗法是治疗结核病，控制和消灭传染源的首要方法。合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈，传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。若应用化疗药物疗程结束时痰菌未能转阴，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收、稳定或恶化，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理，末规律用药或停药过早．或者细菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免失败，必须合理应用化疗药物，化疗方案正确拟订，病人在督导下坚持早期、适量、规律、全程、联用敏感药物。 6）常见并发症及处理 ①咯血：绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5～10U加入25%葡萄糖40ml缓慢静注，持续10～15mim。非紧急状态也可用10～20U加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加入25%葡萄糖40ml静注，持续10～15mim或10～20mg加入5%葡萄糖250ml静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。 ②自发性气胸：肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸，肺压缩<20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流，对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引，一般采用负压为：-10～-14cmH2O(1cmH2O=0 098kPa)。 ③肺部继发感染：肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的啰音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G- 杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长，由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等)，部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂，可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生，胸部X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同，采用相应抗生素或抗真菌治疗。 （3）临床禁忌 1）中医临床禁忌：①忌不察主症：肺痨病的主症，通常是其临床诊断的依据，应按咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦六个主症进行辨治。②辨别证候顺逆 肺瘠之顺证表现为；元气未衰；胃气未伤；无短气不续；无大热，或低热较轻；无痰壅咯血；虚能受补；脉来有根。凡顺证一般较易治。肺痨之逆证表现为：大肉脱陷，骨枯发焦；潮热持续不解；胃气大伤；大量咯血，反复发作；短气不续，动则大汗，声音低微；虚不受补；脉浮大无根，或细而数疾等。凡逆证均较难治。③禁用燥烈、苦寒、开散、克伐的方药。因燥烈易动热，苦寒易化燥，克伐会耗气伤阴，所以不适合于本病的治疗。④忌食辛辣食物、多食甜味食品、吸烟等：本病是由于患者抵抗力低，感染瘵虫，致人体阴虚火旺而发生。辛辣食物(辣椒、姜、葱等)食之易助火伤阴，加重病情。而水果蔬菜如梨、藕等，则具有滋阴生律、清热润燥的作用，可以多食。吃糖越多，其抑制就越明显，这会加重病情，同时还使气管粘液增多。烟中的尼古丁等有害物质能使结核病灶扩散，加重潮热、盗汗等症状，另外、还能使抗结核药物利福平的血药浓度降低，对治疗结核不利。所以，患肺结核的病人要戒烟。⑤忌吃腥发食物肺结核伴咯血者，黄鱼、带鱼、鹅肉、菠菜、毛笋、公鸡、鸭等发物少吃或不吃，以免加重咯血症状。 2）西医临床禁忌：①注意肺结核合并糖尿病：肺结核和糖尿病常合并存在，以糖尿病并发肺结核为常见，可能与免疫机制损害、代谢紊乱、营养不良有关。糖尿病并发肺结核发病多较急骤、进展迅速，干酪性病变和空洞较多见，排菌率高，体重减轻明显．大咯血发生率高。肺结核加重胰岛负担，胰岛受体功能降低，糖耐量下降，血糖不易控制。②注意老年肺结核的治疗：用药剂量上，因老年人体内含水量偏少．药物在体内代谢减慢，并且老年人对治疗耐受性低，容易出现毒副反应，故在用药剂量上应比中青年人的剂量略低。疗程上，因老年人用药剂量偏低，肺内病变广泛，又不适宜强化，多采取一年或一年以上的长化方案，方能达到满意的效果。避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如对氨基水杨酸，环丝氨酸和氨基糖甙类药物等。老年人的肝、肾功能往往较差，需要时可在有条件的地方用力克肺疾替代化疗方案中的 RM或用利福喷丁替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其它抗生素和氯氟沙星或左氟沙星替代。③注意对肝功能不良者的治疗：而肾功能尚好者，可选用INH、EMB、SM或氟嗪酸等对肝脏刺激较小的药物，而RFP、PZA等对肝脏刺激较大的药物要慎用或禁用，如果肝功能损害较轻，经保肝治疗好转者，因病情需要可考虑给长效利福喷丁。④注意对肾功能异常的治疗：而肝功能尚好者，抗结核药物要低于常规剂量，可选用INH 0.3／日、RFP 0.3/日、氟嗪酸0.4／日，EMB 0.5／日，而SM、KM等氨基糖甙类药物慎用或禁用。⑤注意对体弱或免疫功能低下者的治疗：各脏器功能正常的初治者，可选用INH、EMB、SM和长效利福喷丁，同时应给予免疫增强剂或给予营养支持疗法。⑥注意对结脑病人的治疗：在选用INH、RFP、PZA、SM加用激素和保肝、降颅压治疗时，INH剂量可比常规剂量大些(0.5g／日左右)，但应密切观察药物毒副反应，而老年入骨质疏松，在应用激素治疗时，应注意剂量不应过大，时间不应过长。⑦注意对结核性胸膜炎病人的治疗：应分次缓但抽出胸腔积液，初次抽液不应超过800ml，以后也不应超过1200m1。因为抽水过多或过快会出现纵膈摆动，而造成心慌、气短，严重时可导致心脏骤停。常选用的药物有：INH、RFP、EMB、SM，因高龄病人多合并有肝、肾、眼、听力障碍。所以，应用RPP、SM、EMB时应注意，根据病人情况可选用异烟肼、氟嗪酸、长效利福喷丁方案。⑧慎用强镇咳药：对于咯血病人应安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。
（孙子凯） |
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