|
呼吸系统药物的合理应用 王诗源 一、病史摘要 入院记录2014年05月26日 16:50 姓名： 王某 出生地：山东 性别：女 职业:职员 年龄：55岁 民族：汉族 婚况：已婚 发病节气：小满后 主诉反复咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余 现病史：患者反复咳嗽咳痰， 10余年，于2014年1月入住我院。诊为支气管哮喘急性发作。慢性支气管炎。予左氧氟沙星，多索茶碱。溴已新等治疗。否认静脉激素使用，经综合治疗好转出院。院外一般情况尚可。平素吸入信必可。一月前无明显诱因出现咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科门诊就诊，予来立信，迈清等。效可，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见;咳嗽，咳痰，痰黄质粘量可，不易咯出，胸闷、憋喘，活动后加重，夜间可闻其哮鸣音，咽痒，对油烟、粉尘等刺激气体敏感，后背疼，纳眠差，二便调。 既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等传染病病史：自述8个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、月经及婚育史、家族史：生于济南，久居济南，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。育有1女，配偶及女儿体健，已绝经数年，否认家族性遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神志清，精神可，舌红苔白腻。脉滑。 入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。 患者中年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，检查合作。全身皮肤无粘 无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等 ，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫 ，咽无充血，扁桃体不大， ，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率7999次分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症（一），移动性 （一）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅助检查：胸部CT示：符合慢支表现；右肺炎性灶 血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。 胸片示：两肺纹理增多。 ECG：正常。 吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%。 动脉血气分析：pH 7.53, PaCO2 43mmHg, PaO2 64mmHg(吸空气) 入院诊断:支气管哮喘急性发作 慢性支气管炎 本病例临床特点： （1）反复咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余。 （2）患者反复反复咳嗽咳痰、憋喘10余年，于2014年1月入住我院，予左氧氟沙星，多索茶碱。溴已新等治疗，好转出院。一月前无明显诱因出现咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科门诊就诊，予来立信，迈清等。效可，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见;咳嗽，咳痰，痰黄质粘量可，不易咯出，胸闷、憋喘，活动后加重，夜间可闻其哮鸣音，咽痒，对油烟、粉尘等刺激气体敏感，后背疼，纳眠差，二便调。 （3）年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 （4）端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 （5）白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 （6）峰流速为正常预计值的62%。 （7）动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。 鉴别诊断：根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别： ①喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。 ②心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。 ③支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。 不典型表现与易误诊的原因： ①支气管哮喘合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿支气管哮喘反复发作可合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿，使临床表现和实验室检查的特征变得不典型，对支气管扩张剂反应较差，病情缓解也较慢。通过仔细询问最初起病时临床表现和复习有关资料，不难作出鉴别。 ②哮喘合并气胸支气管哮喘合并气胸后，气喘往往加重，并有发绀、胸闷和胸痛。对支气管扩张剂反应明显减弱。由于双肺广泛过度充气，气胸体征可能并不明显，可通过胸片证实。 ③以咳嗽为主要表现的哮喘少数哮喘患者无气喘症状，肺部也无哮鸣音。表现为经久不愈的咳嗽，往往误诊为慢性支气管炎，按常规止咳、化痰和抗生素治疗后疗效不佳，按哮喘治疗有效。 二、治疗经过 入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。 用药医嘱: 控制急性发作： ①寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接触过敏源等。本病例发作可能与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感染。 ②合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入β2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。 ③控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。 防止复发：哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，急性发作控制后仍应坚持治疗，以防止复发。 ①与患者共同分析发作情况以及生活工作环境，制定长期防治计划。 ②坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。 ③吸入维持剂量糖皮质激素。 ④避免接触哮喘激发因素。 ⑤特异性变应原的免疫方法。 ⑥医嘱： 内科护理常规 Ⅱ级护理 普通饮食 注射用盐酸溴已新 8mg iv.drip QD 0.9%氯化钠注射液（威高）100ml iv.drip QD 多索茶碱葡萄糖注射液（纳德来）0.3g iv.drip QD 吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）4mg 雾化吸入QD 注射用甲泼尼龙珀酸钠（甲强龙）40mg iv.drip QD 0.9%氯化钠注射液（威高）100ml iv.drip QD 注射用美洛林纳 舒巴坦纳[一]（开林）5g iv.drip BID 0.9%氯化钠注射液（威高）100ml iv.drip BID 布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）320ug经口吸入BID 多索茶碱葡萄糖注射液（纳德来）0.3g iv.drip QD
入院第2天：患者体温降为37.9℃，。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、喘憋仍存，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异常。查体：神志清，精神差，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。 入院第3天：患者夜间体温达39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。胸闷、憋喘，平卧时加重。食欲差，半流质饮食，大小便无明显异常。查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。 检查回示：血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 39 g/L↓，活化部分凝血活酶时间测定20.6 sec↓ 嗜酸细胞绝对值0.59×109/L↑，中性粒细胞百分百37%↓ 嗜酸细胞百分百10%↑肺炎支原体血清学检查MP-ab(-) 尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1白细胞21.12 P/μl↑，未分化白细胞21.12 P/μl↑，鳞状上皮细胞白细胞11.88↑， P/μl非鳞状上皮细胞白细胞6.6 P/μl↑。TB抗体（-），痰培养（-）。 嘱患者增加盐的摄入。 医嘱变更： 注射用胸腺五肽（辰容）3mg iv.drip QD 0.9%氯化钠注射液（威高）100ml iv.drip QD 注射用盐酸溴已新 8mg iv.drip QD 0.9%氯化钠注射液（威高）100ml iv.drip QD 十味龙胆花颗粒 3Gp o TID 入院第4天：患者无发热，憋喘明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。 医嘱变更： 维D钙咀嚼片（迪巧） 0.3g p o BID 入院第5天：患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 医嘱变更：2014-05-29 万应胶囊 0.6g p o T5ID 心可舒片 1.2g p o T5ID 0.9%氯化钠注射液（金朗）250ml iv.drip QD 喜炎平注射液 10mg iv.drip QD 0.9%氯化钠注射液（威高）（喜炎平前后） 100ml 静点（冲管） QD 入院第6天：患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常， 血常规：WBC 9.26×109/L，NEU% 0.68，CRP<3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。 注射用 托拉 纳（ 立苏）40mg iv.drip QD 0.9%氯化钠注射液（威高）100ml iv.drip QD 出院带药： 今日出院。继口服药物巩固治疗，定期来院复查。羧甲司坦口服液（霸灵） 1g p o TID 出院诊断：支气管哮喘急性发作 慢性支气管炎
三、治疗方案分析 哮喘（asthma）的治疗药物包括肾上腺素β2受体激动药、抗胆碱药、支气管平滑肌舒张药、茶碱、糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠，以及白三烯受体拮抗药。 哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和改善低氧血症。 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
成人哮喘急性发作的一般治疗策略
注：老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应酌减量，为正常用量的1/2～1//3，如有条件应监测茶碱血药浓度，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗剂、氟喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减。
治疗步骤
注：ICS 吸入糖皮质激素；LABA 长效β2受体激动药 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
