|
作者：武汉市中医医院内分泌科 主治医师 徐乃佳 来源：医学界内分泌频道 小剂量起始，逐渐加量 【病例分享】患者男，49岁，初诊为“2型糖尿病”，给予二甲双胍片500 mg/次，每日3次，饭前服用，患者出现恶心欲呕、腹泻等胃肠道反应，考虑二甲双胍引起，改用500 mg/次，每日1次，饭后服用，上述症状消失。 【解读】胃肠道反应是二甲双胍常见的不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、食欲下降等。尽管研究发现，二甲双胍从1000 mg/天增至2000 mg/天时，胃肠道反应并无统计学差异，2014年版《二甲双胍临床应用专家共识》中仍推荐“小剂量起始，逐渐加量”的调整原则。即起效的最小推荐剂量为500 mg/天，1～2周后加量至1000 mg/天，继续1～2周加量1次，直到最佳有效剂量为2000 mg/天（如1000 mg，2次/天），这也是目前临床使用较多的剂量。在患者能耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量（老年人及肝肾功能不全的患者需要调整剂量）。注意二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，在调整过程仍需监测血糖。 病例中患者服用的是二甲双胍普通片，不仅宜从小剂量起始，也最好饭后服用来规避胃肠道的不良反应。 剂型不同，服用有别 【病例分享】患者女，56岁，1月前诊为“2型糖尿病”，饮食控制及运动治疗后，餐后血糖控制不佳，加用二甲双胍肠溶胶囊，500 mg/次，三餐后服用，但效果不显著，于是在餐前半小时服用该药，血糖逐渐达标。 【解读】目前在我国市场上，二甲双胍的常用剂型有二甲双胍普通片(或胶囊)、肠溶片(或胶囊)和缓释片(或胶囊)。所用二甲双胍剂型不同，会在药效、起效速度和毒副作用等方面有所差异。因此，不同剂型的二甲双胍，服用方法也有区别，各藏“玄机”。服用二甲双胍普通片(或胶囊)时，这种反应更为突出。所以此种剂型应在每日进餐的同时或餐后服用，这样不仅有利于规律用药，还可以与胃肠道食物混合，减轻其胃肠道的不良反应。如果采取此种服法，仍出现胃肠道反应，可考虑更换成二甲双胍肠溶或缓释片(或胶囊)。提醒的是，二甲双胍的胃肠反应多出现在用药早期（约前10周），随治疗时间延长患者可逐渐耐受或症状消失。 二甲双胍肠溶片(或胶囊)是药物在肠溶材料的包裹下，直接抵达作用地点——小肠，从而发挥作用。这种剂型克服了普通片对上消化道的刺激作用，既减轻上消化道的不良反应，又可最大限度增加消化道对药物的吸收利用。二甲双胍肠溶剂型应在餐前半小时给药。当餐后血糖达高峰时，药物浓度也相应较高，作用较强，较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而达到有效的降糖作用。 二甲双胍缓释片(或胶囊)是以凝胶包裹药物，每日仅需服用一次，即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果。由于采用缓释技术，药物在胃中溶解量大大减少，从而也避免了上消化道的不良反应。个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时分两次服用。值得注意的是，缓释片如果掰开或嚼碎服用，就破坏了包裹药物的凝胶，缓释片就变成无缓释作用的普通片，因而每日1次的用量，无法控制全天血糖。所以应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。最好在餐时服用缓释剂型，这样食物可轻度延缓其吸收，增强其缓释效力。 正确联用，1+1＞2 【病例分享】患者女，40岁，因“1型糖尿病”20余年使用胰岛素治疗，体重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰岛素总量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，给予二甲双胍缓释片500 mg/天口服，胰岛素用量下降至60 U/天，血糖控制较前好转。 【解读】只有选择正确的联用方式，才能1+1＞2。一般来说，在二甲双胍单药无法控制血糖时，常联用促泌剂如磺脲类、格列奈类等，而在胰岛素抵抗严重时，排除禁忌证后，可联合运用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物。《二甲双胍临河村应用专家共识》引用了关于中国2型糖尿病人群运用二甲双胍联用α-糖苷酶抑制剂的研究，结果此二者的降糖效果劣于二甲双胍联用磺脲类药物。笔者的使用经验也有同感，而且它们均有一定的胃肠道不良反应，联用增加胃肠不适。另外，胰岛素还可和二甲双胍联用，除了用于2型糖尿病患者，还包括1型糖尿病。 正在接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者，可予二甲双胍治疗，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外1型糖尿病患者易发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。1型糖尿病患者长期使用胰岛素，由此带来的体重增加在所难免。二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂，这种降脂作用于血糖下降无关系。病例中患者体重稍超重，胰岛素用量约1.6 U/kg，用量较大，提示胰岛素抵抗的存在，给予二甲双胍后血糖逐渐控制即是佐证。 （本文为“医学界内分泌频道”原创文章，转载须经授权并注明作者来源） |
|
|
