>>>>医本正经>>>>千里之行，始于足下 —— 怎样做好协和内科住院医师（上） 在北京协和医院担任内科住院医师，是非常有挑战性的工作。无论是刚从医学院毕业的医学生、还是在病房工作的临床研究生、或是北京市住院医培训基地的医师，都需要迅速熟悉并掌握协和医院的各项工作流程。作为住院医师的过来人，笔者一直希望能够把自己的经验和体会告诉他人，所以写下这篇小文章，希望对大家能有所启发。 一．住院医师的自我定位 协和内科对住院医师的要求非常具体明确，在这里只想提一下「定位」的问题，不妨把自己的定位稍微放低一些，这样心理更容易平衡。这并不是阿Q精神，而是社会现实使然。不管哪个职业，都有一个入门的问题，说到底住院医的工作其实就相当于很多职业的「初级工」。不论是厨师还是律师，「初级工」到「高级工」的年限大约都是5-10年，这与住院医的成长年限也颇类似。 不相信？想想《Gray's Anatomy》第一集，外科主任对新来的住院医师们说「You are interns.You are nobody. You are the bottom of the food chain.」老美其实和咱们一样，在医院工作，不讲资历是不可能的。既然是一线的低年医师，日常工作肯定颇为琐碎，但是工作态度必须端正，必须有非常严格地要求！ 首先，最简单的例子就是遵守工作时间。每天上午必须在交班前15分钟到病房并且看一遍患者！如果低年住院医师进病房反而晚于高年住院医，这是不正常的，如果比主治医师还晚进病房——What a shame! 其次，不要挑剔。没有什么「脏、乱、差」的事情是我们不能做或不该做的。我们都曾被患者喷过血，都曾给患者倒过尿，我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿（想象一下他就是自己的爷爷，你难道会不愿意吗？）。收患者更不能挑剔，不允许「挑肥拣瘦」。对住院医师来说，主治医师让你收危重患者是因为他（她）信任你，更重要的是从危重患者那里你会学到更多东西，得到更多的锻炼。有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收治危重患者，这就好比「见世面」，见过世面越多，成长得就越快，这是一条规律。更何况成功救治危重患者的成就感是无可比拟的！反之，如果主治医师一直不让你收危重患者或者VIP患者，千万别认为自己是捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要反省自己了。 最后，快乐地工作着！工作中确实经常有不开心的事情，但是保持心情愉快并传递给周围的同事和自己的患者，会让你受益无穷。 二、如何与护士相处 也许大家会有点奇怪，为什么要单独讲如何与护士相处。实际上，护士是我们日常工作中接触最频繁、打交道最多的群体，如果能够处理好与她们之间的关系，很多问题就能迎刃而解。不可否认护士群体的教育背景和性格特点常常与住院医师有很大的差异，但是我们应该从完善自身做起，毕竟自己工作时间较短，经验有限，容易犯错。 医嘱处理 医嘱一定要准确、迅速，这反映工作作风，也是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天内对所有新转至本科的住院医师都作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要把重要的药开出来，例如一些贵重药、化疗药、抗生素等，普通输液用的葡萄糖或盐水可以晚一点。下午关键是新患者入院，如果有特殊药物也要尽早开。在时间有限的情况下，我们的经验是先问患者的既往史并快速浏览一下门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士，后者方便自己，然后再详细问病史、查体。周末通常只有上午半天可以取药，应在接班后看一圈患者，然后调整医嘱。夜间医嘱的调整需要斟酌，一般病房特殊药物都没有基数，开医嘱的时候最好问一下值班护士。如果确实需要，向护士解释一下必要性（以示尊重），请她到药房取药。 医护配合 美国主治医教育住院医和医学生常说的一句话是：「Be kind to nurses——they will bekind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy」。 这并非夸张之言。 住院医师很多时候都需要护士的帮助。例如晨起抽血，如果住院医和医学生遇上了困难，还是应该对护士说「请」。对她们不应该端什么架子，大家只是分工不同而已。医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。例如做完腰穿告诉护士腰穿的压力和CSF性状，做完腹穿后告知腹水的性状和引流量，下次护士小姐也会很愿意帮助你。在选择口服或静脉药物的时候，如果患者没有输液通路，首先考虑口服或肌注，为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得，但对于西地兰就不一样。 危重患者更能体现医护配合的重要性。比如护士向你汇报某个泵入多巴胺的患者血压偏低，漂亮的做法是床旁看患者、自己调整多巴胺的泵入剂量，观察血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压情况，再回办公室。愚蠢的做法是床旁看患者，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。最糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看患者，口头指挥护士增加多巴胺剂量，隔10分钟向你汇报一次。大家都是一个战壕里的战友，应该互相体恤，经验告诉我们，很多护士也会在夜班的时候体谅医师的辛苦。 掌握护理技术 一句话，护士会作的我们住院医师都应该会做。 很多高年住院医师都给患者翻过身、拍过背、换过药、吸过痰，配过输液泵，贴过电极片、撕过蝶形胶布。要记住，看别人做10遍不如自己做1遍，只有真正操作我们才能够掌握这些技术。别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低要不得！ 举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。如果不会吸痰，你就不会关注这些细节，下次碰上一个气管插管的患者需要吸痰而负压又没有，你一定会抓瞎，轻则被上级医师瞧不起，重则可能直接害死患者，这可是实际发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不知其所以然。实际上静脉泵的报警标志「OCC」已经给出了提示，OCC是occlusion的意思，说明输液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原来输液通路上的三通处于关闭状态，这种情况就是换十个泵也一样报警。 相互鼓励，相互关心 无论是医师还是护士，遇上危重患者抢救都会很辛苦，夜班尤其如此。相互之间不经意间的赞许或肯定常常会让对方倍感欣慰，医护配合也会更加容易。 记得自己刚开始学习气管插管的时候总是不成功，在多个病房都失败过，郁闷无比。护士们都是设法鼓励我，从来没有奚落过自己，现在回想起来都觉得很温暖。再譬如说，如果你收了一个梅毒或者肝炎等有传染性的患者，第二天早晨交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐们会心存感激的，尤其是碰到AIDS患者时，更应该立即通知大家。还有一点值得提醒，患者住院过程中可能会出一些问题，甚至是非常棘手的问题，但要切记绝不可在患者面前相互埋怨或推卸责任。在任何时候，我们面对患者都代表整个协和医院，我们必须是一个整体。确实需要讨论甚至争辩的话，一定要到转移到办公室去（对内练兵，一致对外）。 三、如何配合主治医师 主治医师是病房工作的实际负责人，是所有患者诊疗方案的直接决策者，他们承担着繁重的工作，有很大的责任和压力。住院医师就好像主治医师手中的兵，有时候我们非常关心自己在哪个主治医师手下工作，其实，主治医师更关心哪些住院医师在自己手下工作。在查房时，所有住院医师都要认真听取主治医师的查房意见，不论患者是自己的还是其他医师的。尤其对于新患者、危重患者更要认真听，不仅有利于自己尽快熟悉病情、也有助于值班时万一病情变化能够清楚主治医师的意图。再次强调交班之前的15分钟看患者，这一点非常重要。大家可以思考一下，为什么高年住院医师到病房反而比低年住院医师早，这不完全是家住远近的问题。充分利用好这15分钟的时间，实际上可以大大节约主治医师的查房时间。试想某个患者突然不想做某项检查，或者突然决定今天出院，如果住院医师不知道，待患者自己找到办公室或主治医师查房看患者时才知道，就会非常被动。交班的时候护士和夜班医师汇报昨夜病房情况，病情变化主治医都会听在耳、记在心，回头问你情况，如果一问三不知，主治医师可能就会对你「刮目相看」。 有能力的住院医师可以自己汇报、分析、自己拟定处理，提请主治医裁决（美国的住院医师就是这样的）。就是说自己去发现患者的问题，如果有充分信心且征得了上级医师的同意，就自己处理；如果自己没有把握，再请示主治医师，但是一定要有自己的想法。不要让主治医师询问诸如：白细胞下降到多少，血钾补到多少这样的问题。查房前「预料」到主治医师可能会关心的问题，主动回答，不要让他们反复在病历里翻看化验结果，这样会缩短查房时间，提高工作效率。每次查新患者时我都争取以讲故事的方式「背病历」，其实这有很多好处： 1）既然是背病历，自然不会说得那么详细，不用像背书似的把入院记录重新念一遍——大概能节约50％时间； 2）主治医师不但不会责怪你没有把病历背得一字不漏，反而对你的评价往往更高； 3）病史是自己问的，病历是自己写的，简短地口头复述一遍不是什么难事，一些具体的数据记不住就看一眼问病史的那张原始记录； 4）再次复习一遍，新患者的情况就更熟悉了，以后也不需要再反复看入院记录。 5）有利于培养自己总结病例特点的能力。现在的条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但是切记不要照着念（除非你想催眠其他人）。 UCSF住院医师也只是打印一张专门给主治，自己看着一张小卡片汇报病历。 查房是住院医师由「初级工」向「高级工」逐渐转变的契机。患者已经经过了自己的思考和处理，成效究竟怎样？一方面可以观察那些自主决定的处理效果，另一方面，查房时应提出问题和想法，为主治医师出谋划策，看看领导是怎么考虑的，甚至可以提出不同意见（但查房结束必须按照主治医师的意图执行），这才是临床学习最重要的方法。如果查房的时候只是把病历夹送到主治医师手里，待主治医师看完病历后作出指示，认真记录并逐一实现，这就消极了一些，只能做一个非常不错的「初级工」；如果连病历都未准备不好，对患者情况和化验结果毫不知情，对上级医师的指示丢三落四，那么这个「初级工」都没有当好。 其实，大家都希望上午查房能早点结束，可以有更多的时间处理各项工作，为此必须要迅速，要有效率。有这么一种说法： 在患者病情轻重差不多的情况下，各个住院医师的水平大致与他们所占用的主治医师查房时间成反比。 （未完待续） 作者：北京协和医院 心内科 吴炜副教授 |
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