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β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力，减慢心率，降低心脏氧耗，从而缓解心肌氧供需不平衡的状态，在冠心病的治疗中发挥了极其重要的作用。下面我们就结合相关循证医学证据及临床指南，谈谈β受体阻滞剂在临床实践中的应用。 一、时机与剂量决定β受体阻滞剂疗效 对于急性冠脉综合征（ACS）的患者，如无禁忌证应该在24小时内尽早口服β受体阻滞剂治疗，获益明确。对于心肌梗死的患者，早期使用β受体阻滞剂有利于减少心肌梗死面积、减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其它恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。但在目前临床实践中，仅有少部分（ISAS-TC研究数据为26.2％）ACS患者能做到24小时内口服β受体阻滞剂治疗，而延迟治疗是造成早期死亡和严重左室功能不全的一个独立危险因素。 在使用剂量方面，临床上许多研究比如COMMIT/CCS-2研究结果显示，美托洛尔能够明显降低心肌梗死患者室颤的发生率，而通过对该研究的解读发现，这可能与美托洛尔足量使用有关，因为足量使用才会使β受体阻滞剂有效达到β1受体阻滞效应，从而使患者得到更大的临床获益。在临床实践中，尤其对于急性前壁心肌梗死的患者，只要患者血压可以耐受，排除禁忌证，β受体阻滞剂就要积极主动地加量。一般从平片起始，若患者耐受良好，2～3天后即可换成相应剂量的长效制剂。而大多数的心肌梗死患者同时处于紧张焦虑的状态，交感神经兴奋性增高，会加重心肌氧供需失衡，产生更多心肌细胞坏死，此时改善心肌缺血则会显得尤为紧迫。所以，对于此类患者早期、足量地使用β受体阻滞剂除了可以减慢心率、减轻心脏耗氧，同时还可以降低交感神经的张力，从而达到心肌的氧供需平衡，进而降低ACS患者的死亡率，改善心功能。在患者度过急性期以后，仍要使用β受体阻滞剂，从而达到减少心律失常发生，改善心室重构及心功能的作用。因此，对于ACS患者，我们提倡早期、足量使用β受体阻滞剂，并根据临床情况实现从短效到长效剂型的有效过渡。 二、规范β受体阻滞剂在不同疾病中的使用 β受体阻滞剂的使用过程较为复杂，因为每个患者的情况不尽相同，且使用范围也很广泛，除上述提及的冠心病外，其使用适应证还包括高血压、心力衰竭、心律失常等心血管疾病。对于不同的疾病使用剂量也不尽相同：冠心病患者需要大剂量使用β受体阻滞剂，达到快速降低心率或者长期稳定心率的作用，从而降低心肌耗氧量，进而改善远期预后；心力衰竭的患者，进行β受体的部分阻断，使用β受体阻滞剂剂量要较为谨慎，要小量起始、逐渐加量以到达患者的最大耐受量；对于高血压患者，β受体阻滞剂能够降低患者心率，也能从一定程度上降低血压；而心律失常的患者，β受体阻滞剂可以减少心律失常的发生，改善症状。总体而言，β受体阻滞剂的使用首先要根据患者的疾病诊断情况，其次还要考虑患者的耐受量，通常我们采用滴定法，测出每个患者对该药品耐受量的大小。对β受体阻滞剂基因多态性研究测定也能够帮助心衰患者很好地判断是否耐受β受体阻滞剂。 三、β受体阻滞剂使用经验分享 我院对于β受体阻滞剂的使用相对规范化程度较高，尽量做到使用规范流程化。首先对于接受治疗的ACS患者，先查明使用原因，判断是否有禁忌证，无禁忌证患者尽早使用，先用平片25～50 mg q6h。待患者病情稳定后转换为缓释片，最好在2～3天内控制稳定患者病情，在住院期间密切监测患者血压，心率等状况，决定调整到患者最大耐受量。STEMI患者根据指南调整到190 mg或最大耐受量，以有效达到β1阻滞效应，才能改善患者远期预后，以免因出院后剂量不易调整导致剂量不足，从而影响患者预后。 医师简介 徐 标 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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