警惕四大误区 | β受体阻滞剂的应用

误区一 长期小剂量应用

对心衰患者长期过于谨慎应用 β 受体阻滞剂、剂量太小是我们在应用时最多见的误区之一，即对很多患者只是象征性地予以小剂量而不是逐步调至目标剂量或最大耐受剂量。

多项研究表明了长期应用 β 受体阻滞剂的益处。这是由于 β 受体阻滞剂发挥改善内源性心肌功能的「生物学效应」，这种有益的生物学效应与其急性药理作用截然不同。

值得注意，β 受体阻滞剂治疗心衰的有益作用是与剂量呈正相关的，要达到事先设定的目标剂量，即在既往临床试验中所采取、达到并证实的有效剂量。以往有种观点认为我国人群对 β 受体阻滞剂的耐受剂量较欧洲人小，近年来我国的临床研究显示，国人对 β 受体阻滞剂的最大耐受剂量与欧洲人相似。

应对：力求达到最大耐受剂量

β 受体阻滞剂起始剂量宜小，一般为目标剂量的 1 / 8，每隔 2～4 周调整剂量。当然，不同患者耐受性有个体差异，对不能达到目标剂量者应努力达到最大耐受剂量。

如何断定最大耐受剂量？临床上可以使用「心率」这个国际公认的心脏 β 受体阻滞剂的指标作为参考。将清晨静息心率控制在 55～60 次/分的 β 受体阻滞剂剂量是最佳的最大耐受剂量。少数心率尚未达标而血压较低者可考虑减少利尿剂的使用剂量，除非患者有明显体液潴留。

误区二 突然停用

突然停用 β 受体阻滞剂是不恰当的。由于缺乏实践经验，一旦发生患者血压下降、心率减慢或心衰加重，有的医生在不详细询问原因的情况下便断然停用β受体阻滞剂。也有医生觉得心功能恢复好了，便嘱患者停用。

对长期应用 β 受体阻滞剂的心衰患者，尤其是应用大剂量时切记不能贸然停药，以免引起严重反跳。

应对：严密观察下继续应用

只要患者清晨静息心率 >55 次，收缩压 >90 mmHg，就可以在严密观察下继续应用 β 受体阻滞剂。随着时间推移，绝大部分患者会逐渐耐受。心功能也会渐渐好转。对于某种诱发因素（例如感染等）导致患者心功能恶化，应首先去除诱发因素，而不是停用 β 受体阻滞剂。

误区三：指征把握不当

处方 β 受体阻滞剂时首先要掌握其适应证和禁忌证。对心衰患者要病情相对稳定（即不需静脉应用正性肌力药物并达干重）才开始应用，并仔细观察有无不良反应，缓慢（2～4 周）递增剂量。

禁忌证是支气管哮喘、明显心动过缓（HR<60 次/分）和二度及以上房室传导阻滞（置入起搏器后再应用）。对于有水肿或血压偏低的患者只是暂时不宜应用，纠正后仍要应用。

应对：掌握适应证和禁忌证

β 受体阻滞剂在心血管治疗领域适应证非常广泛。对不同疾病和不同患者，β 受体阻滞剂的初始剂量和目标剂量都不尽相同。而且，β 受体阻滞剂还存在着较显著的个体差异，心衰患者中情况尤其如此。这需要广大临床医生在牢记 β 受体阻滞剂适应证和禁忌证的前提下，用心地多多实践，积累丰富经验。

误区四：中、重度心衰患者不予应用

由于过分担心 β 受体阻滞剂的负性肌力作用而对中、重度心衰患者不予应用是没有道理的。β 受体阻滞剂虽有负性肌力作用，但只要应用得当，这种负性肌力作用仅在给药的初期会表现出来或不显现，为避免这种副作用，建议初始的剂量要很小，并告知患者可能会出现的问题。如果有相关不适，及时就诊。

进行剂量调整时要测量患者的血压、心率及有无体液潴留等项目。

应对：尽量对所有心衰患者应用

近年临床实践证明，对于中、重度心衰患者长期应用 β 受体阻滞剂同样能改善心功能，增加 LVEF，降低心肌耗氧，改善心肌缺血，降低住院率和死亡率。另外还要强调，β 受体阻滞剂可有效减少心衰患者猝死，已有多项研究证明。

编辑：张跃奇