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慢性心衰已经成为我国中老年人群的主要疾病和死亡原因。从既往的治疗过程中可以看到心衰不仅有着较高的再住院率和死亡率，而且严重影响着患者的生活质量。故治疗慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。 作者：黄峻 单位：南京医科大学附属第一医院 慢性HFrEF治疗的步骤 慢性HFrEF治疗的药物选择、应用和先后次序是有严格规范的，其他心血管病似并不存在此种要求，可以认为是心衰治疗所特有的。 根据治疗流程，HFrEF治疗应采用以下逐渐加药的步骤： 第1步，应用利尿剂； 第2步，应用ACEI或β受体阻滞剂； 第3步，将ACEI和β受体阻滞剂联用； 第4步，加用醛固酮拮抗剂螺内酯； 第5步，酌情加用伊伐布雷定和（或）地高辛； 第6步，以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI（或ARB）。 如有水肿，首先需使用利尿剂（第1步），以消除体内过多的潴留液体。接下来可以加用ACEI或β受体阻滞剂，两者择一（第2步）。一般是先用ACEI，但β受体阻滞剂亦可以先于ACEI应用。这两种药孰先孰后，应根据患者的具体状况选择。然后再将两药合用（第3步）。无论两者中哪种药先用，均无需递增至目标剂量后再加用另一种药，而是在前一种药用至小至中等剂量，即可以加用另一种药。接下去，如无禁忌证，可加用螺内酯（第4步）。螺内酯的禁忌证有：①血钾>5.0 mmol/L；②肾功能明显受损，即血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl），或eGFR<30 ml/（min·1.73m2）。在应用上述药物并达到循证剂量后仍有症状者可加用伊伐布雷定和（或）地高辛（第5步）。伊伐布雷定适用于静息窦性心率仍>70次/分的患者，或在上述过程中，不能耐受β受体阻滞剂的患者。第5步和第6步是分别应用两种新药伊伐布雷定和沙库巴曲缬沙坦。地高辛可在后两步中加用。 药物治疗的基本方案-“金三角” HFrEF的基本方案包括4种药物，即由ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯组成的“金三角”，以及利尿剂。后者适用于有或曾经有过液体潴留的患者。 ACEI和β受体阻滞剂的联合称为“黄金搭档”，可以发挥叠加和协同的有益疗效。不能耐受ACEI的患者可应用ARB。 螺内酯不仅拮抗心衰时大量生成的醛固酮的不良影响，且具有良好的抗心肌纤维化和抑制心肌重构作用，临床上改善心衰预后的证据很充分（EMPHASES-HF试验等）。该药适用于所有伴心衰症状的患者。其与ACEI及β受体阻滞剂的3药合用已被证实是有效和安全的。临床上还证实该药可显著降低心衰患者心脏性猝死发生率。 利尿剂能有效消除液体潴留，使患者处于“干重”状态。液体潴留既是心衰的表现，又会促进心衰发展。“金三角”是放置在花岗岩平台上的，这个平台就是利尿剂。 进一步治疗和加用药物的建议 心衰的优化治疗应使患者达到无心衰症状（NYHAⅠ级），如仍有明显症状，窦性心率≥75次/分患者可加用伊伐布雷定（第5步），剂量从2.5 mg bid起始，递增至7.5 mg bid。还可辅助性应用地高辛 0.25 mg/d，但该药主要用于伴快速心率的心房颤动者，剂量为0.375～0.5 mg/d。上述治疗后仍有症状的患者可应用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI（第6步）。 慢性HFrEF的优化治疗 治疗达到优化必须实现下列目标。 1. 消除液体潴留 应用利尿剂消除液体滞留，并调整剂量以最小剂量长期维持患者在“干重状态”。利尿剂的选择：呋塞米疗效不佳或伴低蛋白血症者，改为托拉塞米。噻嗪类利尿剂适用于单用袢利尿剂仍达不到满意效果的患者。常用氢氯噻嗪，剂量需达到25～50 mg bid或tid。除螺内酯，其他保钾类利尿剂通常不用，因为“金三角”中ACEI或ARB、新药沙库巴曲缬沙坦均具有使血钾升高的作用。此时螺内酯用作醛固酮拮抗剂，而非利尿剂。 利尿剂的剂量：袢利尿剂往往首先被推荐。呋塞米最为常用，既往采用大剂量，因为药物的量效关系几成直线。但晚近的汇总分析显示，大剂量可致死亡率显著增高，故推荐采用中等剂量，即对于急性失代偿患者，首日总剂量不超过160～200 mg，6小时内剂量不超过60～80 mg。主要静脉给药，并应考虑患者失代偿之前应用的剂量，原则上应大于这一剂量，至少增加50%或一倍。 新型利尿剂托伐普坦的应用：该药为口服制剂（15 mg/片）。起始剂量7.5 mg/d，根据血钠水平可增加至15～30 mg/d。但一般应限制剂量在7.5～15 mg/d。常见不良反应有口渴和口干、血钠升高、头晕、尿频等。不适合应用的情况有需迅速升高血钠水平、对口渴不敏感或不能正常反应、低血容量低钠血症、无尿、与经由肝脏CYP4503A4途径代谢的药物合用等。 2. ACEI或ARB要达到目标剂量或耐受剂量 ACEI或ARB，从目标剂量的1/4起始，每1～2周递增1次，达标常需1～2个月。 3. β受体阻滞剂要达到目标剂量或耐受剂量 该药达标需更长时间：从目标剂量的1/8起始，每2～4周递增1次，2～3个月可能达到。心功能Ⅲ级或以上的患者在2～3个月内只要求达到目标剂量的1/2，3～6个月达到目标剂量或耐受剂量。 4. 应有效控制心率 伊伐布雷定可发挥积极作用，方法为起始剂量2.5 mg bid；最大剂量7.5mg bid。应用β受体阻滞剂使静息心率降至55～60次/分。心率无法达标时，可联用伊伐布雷定。不能应用β受体阻滞剂患者，可改用伊伐布雷定将心率降至60～65次/分。 5. 沙库巴曲缬沙坦的应用 有条件患者可用该药替代ACEI或ARB。应用的方法： （1）剂量 目标剂量为200 mg bid，起始剂量为目标剂量的1/4，即50 mg bid。已应用ACEI或ARB患者，该药以相当的剂量替代。例如患者应用培哚普利为4 mg/d（相当于目标剂量的1/2），此时该药起始量为100 mg bid，逐渐递增剂量，达到目标剂量或耐受剂量。老年人尤其高龄老年人、基础收缩压偏低（≤100 mmHg），或血压波动和不稳定、舒张压偏低（≤70 mmHg）尤其伴冠心病等患者，起始剂量应低于预定剂量。 （2）注意事项 应用中需密切监测血压、血钾、血肌酐和肾功能以及临床状况，酌情调整剂量。重要的是有耐心，循序渐进，欲速则不达。 （3）应避免的事情 ①不能和ACEI或ARB合用。合用不仅会增加各种不良反应，如低血压和血流动力学不稳定、高血钾和严重室性心律失常、肌酐升高和肾功能恶化等。而且，有可能诱发血管神经性水肿，严重者出现喉头水肿有致命危险。因为ACEI和沙库巴曲缬沙坦都会降解缓激肽，使之体内水平升高，合用后升幅更大。RAAS阻滞剂的咳嗽和血管性水肿均与缓激肽的作用相关；②应用前原来的ACEI或ARB应先停用至少36小时（2～3个半衰期），避免两药作用叠加，使缓激肽水平升高和出现血管神经性水肿；③剂量不能超过200 mg bid，目前无证据表明更大剂量可使患者获益且安全。 内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践2018》。 |
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