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心衰是心血管疾病的最后战场，心血管领域尚未攻克的堡垒。中国心衰的患病率，据最新流行病学研究，在≥35岁居民中加权后为1.3%，即大约1370万；在过去15年间增加44%，主要原因是人口老龄化和心血管疾病治疗效果的巨大进步。心衰已成为国家公共卫生潜在的严峻挑战。 “心衰学堂”今天揭幕！本学堂由江苏省人民医院黄峻教授任主讲教授，邀请全国数十位心衰领域专家撰稿，内容着重实用性和适合中国国情，鼓励学术民主，不回避争议，旨在提供心衰的新研究、新证据和新理念，拓展读者的视野，增加辨识能力，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。  黄峻教授 ★ 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师 ★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任 ★ 中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任 ★ 中国医师协会心力衰竭分会名誉主任 ★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编 ★ 美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）  2020年金色的阳光已洒满希望的大地。新药物和新试验催生了新证据和新指南，心力衰竭（心衰）的治疗产生了新的希望。面对众多的药物，我们应该如何选择，怎样才能用好？ 显然，要使心衰患者最大程度获益，传统药物应用必须规范，新药应用要遵循指南。 近70年，心衰药物治疗成绩斐然。 上世纪50年代出现的噻嗪类利尿剂是第一种真正可改善心衰症状的药物。70年代以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）首次实现了降低心衰死亡率的梦想。十多年后，第一种可显著降低心脏性猝死，同时也能降低病死率的β受体阻滞剂得到肯定。这3座丰碑已然突破了心衰治疗的困局。 90年代后，在众多大样本随机对照试验基础上产生的 “金三角”即ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯（醛固酮拮抗剂）的联合，使慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的心血管死亡率与70年代相比，下降幅度达80%，成为一座耀眼的里程碑。 新的突破接踵而至，伊伐布雷定（2010年）和沙库巴曲缬沙坦（2013年）使心衰病死率再降20%。仅过去数年，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂闪亮登场，初用于降糖，又益于冠心病防治（DECLEAR、CANVAS、EMPAR试验），还在心衰防治中赢得宝贵一席。DAPA-HF试验（2019年）证实，无论有或无糖尿病的心衰患者在标准和优化基础治疗后，加用达格列净可进一步降低HFrEF患者病死率和因心衰再住院26%。 这样，综合现有的药物治疗有可能将慢性HFrEF每年心血管死亡降至5%~6%。 慢性HFrEF的基本治疗起初是“黄金搭挡”（ACEI和β受体阻滞剂）。由于醛固酮拮抗剂的良好临床疗效（EMPHASUS-HF试验），尤其可抑制心肌纤维化和显著降低心脏性猝死，获得积极推荐（我国只有螺内酯），便形成了大家熟悉的“金三角”。 有或曾经有过液体潴留患者必须应用利尿剂。在利尿剂基础上应用“金三角”，将是未来相当长时间里慢性HFrEF的基本和标准治疗方案。与此同时，还需要使方案达到优化：利尿剂应使患者处“干重”状态，并以最低有效剂量长期维持。ACEI和β受体阻滞剂应达到目标剂量或患者的耐受剂量。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可替代不能耐受ACEI的患者。 新药须在“金三角”的架构下应用。  仍有明显心衰症状的窦律患者，如静息心率≥70次/分，应加用伊伐布雷定，可降低心血管死亡和因心衰的住院（SHIFT试验）。 沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI（或ARB）用于血压稳定，仍有症状的患者。而且，近期的研究表明该药除了稳定性心衰外，还可以考虑用于尚未稳定如出院前后的患者，也可和ACEI一样作为初始用药（PIONEER-HF和RANSITION试验）。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂的这3种药物现在处于“平等”地位，而疗效沙库巴曲缬沙坦居首。 伊伐布雷定起始剂量2.5 mg，bid，可递增至7.5 mg，bid。SHIFT试验证实单纯降低心率对慢性HFrEF有效，因此，也提供了此类患者需要降低静息心率的可靠证据。因此，β受体阻滞剂和伊伐布雷定联合应用要达到的目标是静息心率60次/分左右。 沙库巴曲缬沙坦如替换ACEI或ARB，应在后者末次剂量36小时后开始，起始量25~50 mg，bid，可逐渐递增至目标剂量（200 mg，bid）或耐受剂量，老年人、尚非稳定性心衰患者的起始剂量宜减半。 伊伐布雷定不能完全取代β受体阻滞剂，因为SHIFT试验的患者基础治疗包括β受体阻滞剂，故不能确定在不应用β受体阻滞剂时该药也同样有效。不过，如患者有β受体阻滞剂的禁忌，伊伐布雷定可以替代之。此外，该药还不宜用于失代偿性心衰、窦房结或房室结功能障碍、起搏器依赖患者。 沙库巴曲缬沙坦应用前血压应稳定，并调整利尿剂剂量和矫正容量负荷不足。该药有显著的降压作用，虽可以用于收缩压＞95 mmHg患者，起始应用时仍以＞100 mmHg为宜，应用过程应监测血压、血钾和肾功能。有血管性水肿史患者禁用。 SGLT-2抑制剂的降糖、利尿、降压（收缩压可降低约5 mmHg）和降体重作用成为对伴糖尿病、容量超负荷和血压控制不理想患者的心衰一种新治疗方法。新的研究还证实治疗有效的无糖尿病的心衰，其亚组中包括HFrEF和射血分数保存心衰（HFpEF）人群。 此类药有可能成为“金三角”之后的又一类新药，但仍需进一步证实。该药有可能诱发容量不足、体位性低血压和急性肾功能损害，尤其与利尿剂和RAAS阻滞剂合用时，应予注意。此外，还可能合并尿路感染。 与20年前相比，心衰治疗的进步可谓日新月异，但当时国际权威学者Baunwaid E的著名评述现在依然适用：心衰是心血管疾病的最后战场，也是心血管病领域尚未攻克的堡垒。其中急性心衰和HFpEF是两个最顽固的堡垒。 HFpEF尚无药物可降低病死率，目前治疗主要原则是应用利尿剂控制液体潴留；如有高血压，应控制血压≤130/80 mmHg，以及积极处理合并症如冠心病、糖尿病、心房颤动等。 晚近的PARAGON-HF研究（2019年）中沙库巴曲缬沙坦虽未获得确定的阳性结果，仍然极具临床价值。 该研究告诉我们： 所有对HFrEF有效的药物均不能使作为一个整体的HFpEF患者获益，我们应放弃幻想； HFpEF的病理生理机制与HFrEF可能完全不同； HFpEF不宜以整体看待，可能存在若干亚型，各有独自的机制。 因此，未来寻找有效的药物不应只盯着现有的盘子，而要开阔视野。 该研究还告诉我们： HFpEF的死亡率也很高， 能够改善症状，提高生活质量的传统药物仍值得应用， 具有同样或更好疗效的药物，即便不能降低病死率，仍值得研究和评估。 沙库巴曲缬沙坦、伊伐布雷定和SGLT-2抑制剂均可能在某些亚型人群中有用武之地。 急性心衰的治疗药物有进展，但无突破。近几年公认的新药如新型血管扩张剂萘西立肽（人重组利钠肽，rhBNP）、新型正性肌力药左西孟旦，以及新型利尿剂托伐普坦，均不能降低急性期死亡率，但可改善症状或血液动力学状态。与传统的同类药相比，在药理作用、综合机制上有益于抑制心衰进展，或减少不良反应，可常规和优先选择。 急性心衰患者要作床边评估，根据有无肺部罗音和躯体四肢触诊，区分为干暖、湿暖、干冷和湿冷4种类型。由此可选择适当的药物。 干冷和湿冷型在药物不能有效控制病情进展时，应尽早采用器械治疗如主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助装置或体外膜肺氧合（ECMO）等。近几年器械治疗在技术上有重大突破，其适用的人群和范围明显增大，效果有所提高，值得关注。 |
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