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引言：继2014版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”之后，2018年，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布新版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”。值得注意的是，该指南是在2017 ACC/AHA心衰指南及2016ESC心衰指南发布后出现在我们的视野。所以该指南是国外最新指南“中国化”的产物。 该指南已经面世2年多时间，心内科医生已经不再陌生。但是在基层医院，尤其是心血管内科未独立成科的基层医院，临床医生对心力衰竭的诊疗还存在误区，或者对指南中的内容为完全理解。 指南全文30页余，能全文认真读完已属难能可贵，许多医生可能会感到无处下手。下面的内容是对2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中慢性HFrEF 的药物治疗部分的总结，是本人学习指南过程中的部分读书笔记。希望对基层医生及医学生有所帮助。若有谬误，敬请指导。  一、利尿剂 1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。 2. 禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征； （2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； （3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 3.注意事项：（1）体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。 （2）一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，随时调整剂量。 （3）利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。 4.常用药物：（1）呋塞米：初始剂量：20～40 mg，1次/d；最大剂量120-160mg/天（以上 是指南中推荐，如果患者存在利尿剂抵抗，钠水潴留明显，可加大剂量） （2）托拉塞米：初始剂量：10 mg，1次/d；最大剂量100mg/天 （3）托伐普坦：初始剂量：7.5～15 mg，1次/d；最大剂量30mg/天 二、肾素-血管紧张素系统抑制剂 1.适应证：推荐在HFrEF 患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂）（Ⅰ，B） （1）所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。 （2）ARB用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用 ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A） （3）：对于NYH注意功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死 亡率（Ⅰ,B）。 注意： PARADIGM-HF试验[66]显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠 使主要复合终点风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。 2.禁忌证：（1）：ACEI：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）； （2）妊娠妇女； （3）双侧肾动脉狭窄。 以下情况须慎用： （1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl） （2）血钾>5.0 mmol/L； （3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）； （4）左心室流出道梗阻 （2）：ARB：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。 （3）：ARNI：（1）有血管神经性水肿病史； （2）双侧肾动脉严重狭窄； （3）妊娠妇女、哺乳期妇女； （4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬 化和胆汁淤积； 以下情况者须慎用： （1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl） （2）血钾>5.4 mmol/L； （3）症状性低血压（收缩压<95 mmHg） 3.常用药物：卡托普利：起始剂量6.25mg tid（每2周加倍）；目标剂量50mg tid 依那普利：起始剂量2.5mg bid 目标剂量10mg bid 培哚普利：起始剂量2mg qd 目标剂量4-8mg qd 贝那普利：起始剂量2.5mg qd 目标剂量10-20mg qd 缬沙坦： 起始剂量40mg qd 目标剂量160mg bid 坎地沙坦：起始剂量4mg qd 目标剂量32mg qd 沙库巴曲缬沙坦： 4.注意事项：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。 患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h  三、β受体阻滞剂 1.适应证：相对稳定的HFrEF患者均应使用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A） 2.禁忌证：（1）心原性休克（2）病态窦房结综合征（3）二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）（4）心率<50次/min（5）低血压（收缩压<90 mmHg）（6）支气管哮喘急性发作 3.常用药物： 琥珀酸美托洛尔：起始剂量11.875-23.75mg qd每2-4周加倍 目标剂量190mg qd 比索洛尔： 起始剂量1.25mg qd 2-4周剂量加倍 目标剂量10mg qd 卡维地洛： 起始剂量3.125mg bid 目标剂量25mg bid 酒石酸美托洛尔：起始剂量6.25mg 2-3/日 目标剂量50mg 2-3/日 4.注意事项： 心率<50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药 尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。 治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生 静息心率降至60次/min左右的剂量为β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。 四、醛固酮受体拮抗剂 1.适应证：（1）LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β 受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF 患者（Ⅰ，A） （2）急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。 2.禁忌证：：（1）肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2； （2）血钾>5.0 mmol/L； （3）妊娠妇女。 3.常用药物： 螺内酯：初始剂量10～20 mg qd 2周加量 目标剂量20～40 mg qd。 依普利酮：初始剂量25 mg qd 目标剂量50 mg，1次/d。 4.注意事项： 用醛固酮受体拮抗剂3 d和1周监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。 螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性。 血钾>6.0 mmol/L 或eGFR<20ml·min-1·1.73 m-2应停用。 五、伊伐布雷定 1. 适应证：NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用 伊伐布雷定： （1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已 达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）； （2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。 2.禁忌证：（1）病窦、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前 心率<60次/min； （2）血压<90/50 mmHg； （3）急性失代偿性心衰； （4）重度肝功能不全； （5）房颤/心房扑动； （6）赖心房起搏。 3、应用方法：起始剂量2.5 mg bid 2周后每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在 60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。 4.注意事项：（1）伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。 （2）SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降 低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。 （3）最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。 心率<50次/min或出现相关症状时应减量或停用。  六、洋地黄类药物 1.适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症 状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。 2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者； （2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者； （3）预激综合征伴房颤或心房扑动； （4）梗阻性肥厚型心肌病。 3.常用药物： 地高辛0.125～0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1 次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9 μg/L。 西地兰：值得注意的是，“西地兰”在国内常用，但主要用于急性心力衰竭，在此不加赘述。 4.注意事项： （1） 最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现； （2）该药物可引起神经精神症状（视觉异常、定向力障碍)，应引起注意； （3）洋地黄类药物毒副作用在低钾血症时更容易发生，检测血钾非常重要。 |
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