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β受体阻滞剂是冠心病治疗的基石类药物，但是目前我国β受体阻滞剂的临床应用差异化较大，总体呈应用不足、不规范的情况。应如何推动β受体阻滞剂规范化应用，使广大患者获益最大化？《门诊》特邀北京大学第一医院霍勇教授详谈β受体阻滞剂的应用要点与相关体系建设。 掌握β受体阻滞剂起始剂量、剂量调整、最大可耐受剂量和长期使用四大要点 一、起始剂量。起始剂量强调“投石问路”，投“沙子”或“大石头”都不行，即剂量不能过小或太大。要根据患者体征、基线条件和血流动力学综合评估起始剂量。 二、剂量调整。以美托洛尔缓释片为例，β受体阻滞剂在100 mg以内呈量效关系，应调整剂量至患者最大可耐受剂量，以使患者获益最大化。剂量调整过程中，在将心率作为指标的同时，还要参考血流动力学和血压等。血流动力学除了考虑客观指标，如患者的血压外，还应考虑患者的用药感受。剂量滴定的要点是强调周期。对于不同患者而言，滴定周期具有很大差别。比如急性心肌梗死患者需要很快调整剂量，周期短。而心衰患者β受体阻滞剂剂量调整周期比较长。 三、明确最大可耐受剂量。不推荐足剂量的概念，因为足剂量实际上忽略了患者能否耐受的关键问题；靶剂量的制定可以根据患者疾病类型划分，比如心衰患者靶剂量、高血压患者靶剂量等。以经过循证医学证实可使该类患者获益的β受体阻滞剂剂量作为靶剂量较为合理；最大可耐受剂量则是β受体阻滞剂应用的核心，可使患者获益最大化。最大可耐受剂量可低于靶剂量，也可以高于靶剂量。医师应将β受体阻滞剂靶剂量与患者最大可耐受剂量形成对照关系。在剂量调整过程中，心率依然是重要的指标，但绝不是唯一指标。个体化治疗也不是以心率为基准，而应厘清靶剂量与最大可耐受剂量的关系。 四、长期使用。将β受体阻滞剂调整至靶剂量或最大可耐受剂量后，长期使用。且在随访中观察并调整剂量，避免产生副作用，也避免患者自行改变使用剂量。 将β受体阻滞剂的规范化应用纳入体系建设中 2009年，中华医学会心血管病学分会主持，国内20余位心血管疾病领域权威专家编写了《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》，或许现在可以进行更新，因为目前医师对于β受体阻滞剂的认识产生了很大变化。如今β受体阻滞剂的应用证据更加广泛和明确，更重要的是积累了中国经验。另外，β受体阻滞剂的应用不能千篇一律，患者的耐受性、疾病类型都具有差别，同一疾病患者在不同阶段也有差别。所以在制定共识时，应着眼于令年轻医师建立用药思路，而不是仅给予用药公式。 要将各类冠心病药物用好，不能仅依靠制定用药共识。更重要的是将其纳入体系建设中。比如通过目前心衰中心、房颤中心、胸痛中心等中心的建立，结合医改政策，建立β受体阻滞剂一体化管理路径，为患者提供从疾病到康复的全过程管理。一体化应以医疗机构为中心，实现“三个阶段、两次评估”的管理模式。三个阶段包括：院内、出院后过渡期随访和社区医院。第一次评估在患者出院前，第二次在过渡期结束后对患者进行评估，评估患者是否可以转入社区医院，并告知社区医师患者的关键性指标。 标准化的β受体阻滞剂应用体系，应规范管理从起始量如何滴定、如何应用至最大可耐受剂量到长期用药这一全程。将β受体阻滞剂治疗规范化、体系化，才能真正推动其应用。 加强体系建设的评估 体系建设离不开政府层面的推动。目前医院的体系多呈“只治不管”的现状，政策制定需结合专业人员提供的关键性指标。针对β受体阻滞剂而言就是围绕是否使用、是否应用到最大可耐受剂量这两点。未来的评估体系建设离不开国家层面的支持，以及各省卫健委的配合。而体系建设的评估总体来说就是医疗质量的评估。我认为评估体系中很重要的一环是将医保、商业保险与医疗机构收入挂钩，进一步激励医师看好病。 |
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