吴毅 | 中央区淋巴结清扫术用于分化型甲状腺癌治疗 原文转载于《中国实用外科杂志》2010，30(1...

中央区淋巴结清扫术用于分化型甲状腺癌治疗

吴毅

原文转载于《中国实用外科杂志》

2010，30(10):898-904

中图分类号：R6 文献标志码：A

【关键词】淋巴结清扫；分化性甲状腺癌

作者单位：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032

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中央区淋巴结指喉前，气管前及两侧气管旁淋巴结，是甲状腺癌最常见转移的一组淋巴结。中央区淋巴结清扫术即是清扫该区域的淋巴脂肪组织。中央区淋巴结清扫术最早于1991 年由Robbins 等报告，以后有不断的改进，但也存在着不少的争议：如分化性甲状腺癌应常规清扫中央区淋巴结还是选择性清扫，气管旁清扫应双侧还是单侧清扫，中央区淋巴结清扫的下界如何界定等。

1 手术范围与指征

中央区淋巴结清扫术的范围，上界为舌骨水平，外侧为颈总动脉，下至胸骨切迹或无名动脉以上水平。根据病灶的部位可行单侧或双侧的气管旁淋巴结清扫术。术中应常规全程暴露喉返神经，清扫喉返神经旁、气管前周围淋巴脂肪组织，同时应注意辨认及保护甲状旁腺及其血供。手术指征：美国甲状腺学会（ATA）2009 年版的“甲状腺结节和全化性甲状腺癌治疗指南”中指出伴有颈部中央区及侧颈区淋巴结转移的病人应接受中央区淋巴结清扫术。对T3、T4 的分化性甲状腺癌可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫术，但对T1、T2 淋巴结未受累的分化性甲状腺癌可不做中央区淋巴结清扫术［1］。对ATA 提出的中央区淋巴结清扫术指征前两条无异议，但对第3 条即T1、T2无淋巴结侵犯的可不作预防性中央区淋巴结清扫术。作者认为有值得商榷的地方，我院的资料提示641 例颈部淋巴结阴性（cN0）病人，其中T1、T2 占96.1%，中央区淋巴结转移见53%［2］。所以我们主张对所有的分化性甲状腺癌均行中央区淋巴结清扫术。

2 双侧中央区淋巴结清扫术的指征

笔者认为双侧分化性甲状腺癌应行双侧中央区淋巴结清扫术。原发病灶位于峡部的分化性甲状腺癌应考虑行双侧中央区淋巴结清扫术，对单侧分化性甲状腺癌，中央区有较多淋巴结转移，尤其是气管前有转移淋巴结的病人也要考虑对侧中央区淋巴结清扫术。有文献报道单侧中央区淋巴结有转移者，对侧中央区转移率可高达50%，单侧转移淋巴结的数目与对侧转移率呈正相关。

2.1 应用解剖与手术方法 中央区又称之为VI 区淋巴结，其应用解剖是上界为舌骨水平，此处主要有喉前淋巴结（Delphian淋巴结），下界目前尚有争议。有学者认为胸骨切迹，亦有学者认为应至无名动脉水平，外界为两侧颈总动脉（图1）。

2.2 手术方法 首先应暴露喉返神经，沿喉返神经表面清扫VI 区淋巴结脂肪组织。笔者习惯先清扫喉返神经外侧淋巴、脂肪组织，贴颈总动脉表面清扫直至锁骨头水平，此处常须结扎甲状腺下动脉，在锁骨水平跨越喉返神经表面，贴气管清扫喉返神经内侧淋巴脂肪组织，此处常需识别与保护甲状旁腺及其血供，清扫气管前淋巴、脂肪组织时，有时需要切除部分胸腺及甲状腺最下静脉。

2.3 常见手术并发症的预防与处理

2.3.1 喉返神经的损伤 由于中央区淋巴结清扫须全程暴露喉返神经，所以手术中要仔细辨认与保护喉返神经。尤其在喉返神经入喉处常有小血管伴行，此处极易出血。一旦有出血可先压迫止血，然后仔细寻找出血点结扎，切忌乱钳夹误伤神经。在清扫VI 区淋巴结时一定要在直视下暴露喉返神经清扫其周围淋巴脂肪组织。

2.3.2 误切甲状旁腺 由于甲状旁腺位于Ⅵ区内，所以清扫Ⅵ区淋巴脂肪组织时常会误切甲状旁腺，故术时要学会辨认甲状旁腺及其血供，一旦发现误切甲状旁腺应及时给予自体移植。

2.3.3 出血 由于中央区内有众多血供，所以在处理该区淋巴脂肪组织时要注意血管的处理，特别在胸骨切迹上，一旦血管脱落入纵隔，会引起难以处理的出血，甚至导致病人死亡。

3 中央区淋巴结清扫的作用

3.1 有利于手术彻底性 中央区淋巴结是分化性甲状腺癌，尤其是乳头状癌最常见的转移区域，其转移率可高达35%～80%，清扫该区的淋巴组织有利于疾病的根治。该手术的最大特点是既可保留颈部功能与外形，又可达到根治目的。即使在随访期间侧颈区出现淋巴结转移，再实施侧颈区淋巴结清扫术并不影响预后，也可避免再次手术时因瘢痕反应而致喉返神经损伤［3］。

3.2 预测颈侧区淋巴结转移 中央区淋巴结转移的数目与侧颈区淋巴结转移的概率呈正相关，有资料反映中央区淋巴结阴性者，颈侧区淋巴结转移发生率<20%。当中央区淋巴结转移≥3 枚时，侧颈区淋巴结转移发生率可达50%；当中央区淋巴结转移≥5 枚时，侧颈区淋巴结转移发生率达80%。我院的资料也证实中央区淋巴结转移数多的cN0乳头状癌易出现临床同侧颈淋巴结转移，具体比例关系有待更多的随访资料或分子生物学研究论证。

3.3 有利于临床准确分期 中央区淋巴结清扫有利于临床的准确分期，尤其对年龄≥45 岁以上的病人，淋巴结转移与否与分期有关，可帮助制定进一步治疗方案，有助于临床疗效的分析，经验的积累，资料的完整与准确。随着临床分化性甲状腺癌发病率的增高，特别是甲状腺乳头状微小癌的发病率上升，中央区淋巴结清扫术的优点越来越凸显。由于分化性甲状腺癌的生物学特性，我们在治疗这一疾病时一定要高度考虑病人的生存质量，既反对不到位，也不应该过度治疗。笔者在此呼吁，对分化性甲状腺癌的手术处理，原发灶的切除至少要做腺叶 峡部切除术；对淋巴结的处理，至少要做中央区淋巴结清扫术。以上两个至少作为分化性甲状腺癌手术处理的底线，也作为规范中国分化性甲状腺癌外科治疗的起点，望界内同行给予支持。

参考文献

［1］ Cooper DS , Doherty GM .Haugen BR,et al. Revised American thyroid association managementguidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroidcancer［J］. Thyroid, 2009，19（11）: 1167-1214.

［2］ 傅锦业,吴毅,王卓颖,等.未发现淋巴结转移的甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫的临床病理分析［J］. 中华外科杂志， 2007， 45（7）: 470-472.

［3］ 吴毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题［J］.中国实用外科杂志，2004，24（10）:577-579.

（2010-07-11 收稿）