整理丨Cloudy 来源丨医学界肿瘤频道 4月21-22日,2018年CSCO指南会于南京召开。CSCO指南工作委员会在今年更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南,同时还新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。今天为大家推送的是持续/复发或转移性甲状腺癌诊疗指南的最新解读。 一 持续/复发或转移性甲状腺癌外科治疗解读 持续/复发或转移性甲状腺癌发生部位95%在颈部,74%在颈部/纵隔淋巴结,6%在气管/临近肌肉,多数都需要外科手术治疗,因此,有手术指征者首选手术治疗。由于手术的复杂性,手术应该由专科医生来进行,而且始终需在生存获益和复发及手术带来的风险之间做一个平衡。 强调术前专科情况评估(I级推荐) 对于术前评估部分本指南突出强调,要充分了解既往的原发病灶的TNM分期、病理结果,既往的手术方式、手术范围、手术并发症。 重要辅助检查:血钙、甲状旁腺素 (PTH)、 Tg/TgAb 喉镜(检查声带情况)、颈胸部增强CT。 手术需要考虑的其他因素:年龄、疾病播散程度、合并症。 对于无重要结构侵犯的病灶的外科治疗,该部分治疗策略均以II级推荐为主,在这一类病人中,主要的难点、争议点在于手术时机的把握问题。
a. 中央病灶外科治疗策略:
甲状腺床区小病灶可密切随访的依据:
注:NPV(negative predictive value,NPV),阴性预测值,即诊断认为无病的人中实际确实无病的比例。例如,结节无任何可疑的超声征象(NPV 0.97),即认为100个结节无任何可疑的超声征象的人中,实际无病人数为97人。 以病灶≥8mm作为分界的原因:
b. 侧颈区病灶外科治疗策略:
侧颈区小病灶的随访依据:
侧颈清扫的手术方式:
(1)受侵犯的重要结构 喉返神经受累:约占侵犯重要结构的甲状腺癌33%~61%。 气道/消化道(喉气管/食管)受累:
颈血管受累
(2)侵犯周围重要结构病灶的外科治疗策略 虽然手术切除范围一直存在争议,但目前认为:切除肉眼可见的肿瘤有利于控制复发/延长生存。 手术决策:须权衡手术并发症、重要结构功能丧失和肿瘤局部控制和生存获益的利弊。 喉返神经受累手术策略:
气道/消化道(喉气管/食管)受累手术策略 (Ⅱ级推荐)
颈血管受累手术策略(Ⅱ级推荐)
注:严重侵犯颈部血管的情况罕见,转移淋巴结造成颈内静脉受累的情况最多见,双侧颈内静脉梗阻至少会导致2%的死亡发生。 喉返神经的保护(Ⅱ级推荐)
甲状旁腺的保护(I级推荐)
甲状腺癌的远处转移包括:肺、骨、脑等器官。远处转移实际上在临床中相对少见,所以外科基本的思路是对于孤立性病灶或产生并发症的病灶可以考虑手术,由于颅内病灶有特殊性,可能会带来威胁生命的并发症,因此需充分评估手术风险与获益(II级推荐)。 二 持续/复发或转移性甲状腺癌放疗要点 在放疗中,本次指南的亮点表现为:突出外照射治疗在晚期肿瘤的重要作用、突出外照射的推荐剂量、突出了精准外照射技术。 (1)突出外照射治疗在晚期肿瘤的重要作用:对转移性病变引入寡转移的治疗理念。将外照射用于脑、肺等转移性病变,有良好的治疗效果,因此可作为推荐性治疗方式。 (2)突出了外照射的推荐剂量:放疗界有一句流行语:“没有不敏感的肿瘤,只有不够高的放射剂量。”对于一些不敏感的肿瘤,可通过提高照射的剂量也能够获得不错甚至出乎意料的治疗的效果。 在外照射的剂量与安全性方面:目前已经有多项的随机对照研究结果证实,适形调强放疗(IMRT)/影像引导放疗(IGRT)技术具有以下优点:
因此,不论病灶部位所在、靶区大小均推荐把这病灶大小均推荐使用影像引导放疗(IGRT)。 (1)缺乏高质量的前瞻性研究 一项德国的多中心的比较研究,比较了外照射在pT4分化型甲状腺癌的加入是否改善的治疗结果,虽然在CR上有10%的差异,但是由于研究方法学上的缺陷,没有达到统计学的意义,因此研究得出了阴性的结果。 目前现有的所有指南的现在也都是缺乏一些前瞻性的研究结果,本次指南也存在这一不足。 虽然,此次指南更新证据来源缺乏前瞻性的对照研究的结果。证据来源主要是一些回顾性的研究和临床医学治疗经验。但在此基础上,指南也提示对于T4期甲状腺癌的患者以及存在肿瘤残留的患者,外照射的加入可以改善肿瘤局部控制和患者生存率。
(2)研究进展缓慢:对比经典的131I治疗以及靶向治疗,外照射的的整体研究进展仍较为缓慢。
(3)缺乏中国人的数据:目前外照射的大部分研究数据来源主要来源于国外。针对中国人群的数据还是比较缺乏。 综上,外照射作为补充治疗或者辅助治疗,是晚期甲状腺癌治疗的一个重要策略,需要引起重视。 |
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