美国甲状腺学会《2021甲状腺未分化癌管理指南》摘译（一）

   引 言     

虽然甲状腺未分化癌（ATC）的全球发病率仅占整个甲状腺癌的1.3%~9.8%（中位3.6%），但是患者的中位生存期仅有5个月，1年生存率仅达20%。ATC发病率极低而死亡率极高的特点，为其相关的诊治与管理带来极大的困难。2012年，美国甲状腺学会（ATA）曾发布ATC管理指南。随着近年来分子检测技术的进步，以及靶向药物的研发和免疫治疗的应用，更加精准的诊断方法和更多新兴的治疗选择为临床ATC的管理带来新的希望。

2021年，ATA更新了ATC管理指南，南京中医药大学附属中西医结合医院的徐书杭教授团队对该指南进行了摘译，书院将连续两天陆续推送，敬请关注。

2021年，ATA更新了ATC管理指南。该指南强调，由于ATC病情进展迅速、预后极差，需要内分泌科、外科、放射科和肿瘤科等多学科协作，尽快帮助患者明确诊断，确立照护目标，共同制定治疗方案。

指南介绍

该指南包括ATC的诊断、初始评估、治疗目标的建立、局灶性疾病的治疗方法（手术、放疗、靶向/全身治疗、积极治疗期间的照护关怀）、晚期/转移性疾病的治疗方法、姑息治疗的选择、监测及长期随访、包括生命终末期的伦理问题。该指南共提出31条建议和16条良好实践声明（good practice statement）。

证据等级

该指南遵循证据质量和推荐强度分级系统（GRADE）确立推荐强度和证据质量。推荐强度分为强推荐（strong recommendation）和有条件推荐（conditional recommendation）。证据质量分为高（high）、中（moderate）、低（low）和极低（very low）四个量级。

术语定义

TNM分期（TNM staging）

根据第八版美国癌症联合委员会（AJCC）的肿瘤-淋巴结-远处转移（TNM）分期，所有ATC都属于IV期。

1. IVA期（T1-T3a，N0，M0）：肿瘤病灶局限在甲状腺内（T4a），且没有淋巴结转移（N0）和远处转移（M0）。

2. IVB期（T3b，T4，≥N1，M0）：肿瘤原发病灶侵犯至甲状腺外或穿透甲状腺包膜（T3b，T4），和/或存在局灶性淋巴结转移（≥N1），但不存在远处转移（M0）。

3. IVC期（任何T，任何N，M1）：肿瘤存在远处转移。       

肿瘤切除范围

（Extent of resection）

1. R0：肿瘤被完全切除，镜检下边缘没有残余的肿瘤病灶。

2. R1：完全切除肉眼可见的肿瘤，但手术切除边缘仍有微小残余病灶（镜检下包含切除边缘）。

3. R2：肉眼可见大体残余病灶（镜检下包含切除病灶）。     

辅助治疗和新辅助治疗

（Adjuvant therapy and neoadjuvant therapy）

放疗、全身治疗或带有治疗目的的联合治疗若在术后进行，称为辅助治疗；若在术前进行，称为新辅助治疗。   

寡转移性疾病

（Oligometastatic disease）

部分癌症和数量较少的大转移具有相关性（定义为寡转移性癌症）。总体上，大部分研究中的寡转移性疾病患者包含1-5处不同的转移灶。由于转移灶数量有限，因此可采取手术和/或局部消融的方式治疗这些可检测到的病灶，但也需意识到可能存在隐匿性的转移灶。

ATC管理的关键步骤

下文列出了ATC管理中的关键步骤，包括如何获得准确诊断，如何评估和指导肿瘤分期，以及如何建立患者期望的照护目标等。

（1）快速明确诊断

因为ATC是一种高度去分化的癌症，几乎没有保留非癌性甲状腺细胞的特征，所以明确诊断存在一定难度，但却十分重要。鉴于ATC进展迅速，因此需尽快确诊并尽早干预，这样也可以避免致死性的气道损害。

1. 鉴别诊断可能包括原发性甲状腺淋巴瘤、头颈部的鳞状细胞癌和转移性癌症（特别是肺癌）。

2. 早期评估肿瘤突变的类型是拓宽治疗选择的关键。  

（2）多学科团队协作

外科、放射科、肿瘤科、内分泌科和临终关怀团队的协作，共同为ATC患者提供诊疗服务。

（3）确定疾病的范围

1. 根据影像学，最好根据FDG PET/CT和/或专用的CT或MRI评估肿瘤分期（IVA期、IVB期、IVC期）。

2. 明确局部病灶侵犯的范围有助于确定外科手术的方式，并需完善喉镜检查。

（4）医患沟通，建立个性化的患者护目标

需由经验丰富、擅长处理复杂甲状腺恶性肿瘤手术的外科医生、医疗和姑息治疗团队/个体为患者及其家属提供相关咨询，权衡治疗风险和获益，以及照护的目标。

（5）评估手术方式

1. IVA期和IVB期的ATC患者应采取积极的治疗方式。在全切除术后应尽快过渡到具有明确干预作用的辅助治疗，或可能获得较长的生存期。考虑到目前没有足够的数据支持手术范围扩大与生存期结局改善之间具有明确的相关性，因此，外科手术应尽量避免伤口的产生或避免因伤口破裂等并发症而造成放化疗的延迟。

2. 由于手术给IVC期的ATC患者带来的获益有限，因此需权衡其他姑息治疗，包括放疗和全身治疗在内的获益与风险。         

（6）外科决策

确定肿瘤侵犯喉、气管、食管和颈部主要血管的状态，以快速评估肿瘤的可切除性。考虑有无行气管切开的必要、甲状腺切除术的范围、颈部淋巴清扫以及尽量避免喉切除术、食管切除术和大血管重建的需要。在患者期望的预后和个性化照护目标的背景下，平衡手术并发症的发生和预期获益至关重要。

需评估：

1. 行为评分/状态

2. 远处转移情况

3. 局部侵犯气管和食管的程度

4. 紧急气管切开的必要，明确气管造瘘术虽然可立即改善上气道阻塞，但需要加大照护教育，并因肿瘤的位置和生长可能使气管造瘘术的管理变得复杂

5. 患者的照护目标和择期手术之后患者对预设的并发症的接受度

（7）非手术管理的决策

非手术治疗包括术后或从初次放化疗与姑息性放疗的对比、全身治疗或最佳的支持性照护，应考虑到以下内容：

1. 患者的照护目标以及预期非手术治疗带来的毒性（副作用）的接受度

2. 患者的行为状态和并发症情况对计划护理可行性的影响

3. 不同照护方法之间的权衡  

（8）预先讨论临终关怀

1. 由于ATC，特别是IVC期的患者，往往预后不良，因此照护选择中应始终包含临终关怀的选项

2. 告知实情和真实陈述预期的预后对患者设立合理的个体化照护目标十分重要

3. 对部分患者而言，与其他替代性照护选择相比，临终关怀或许从一开始就更受欢迎

译者：倪文婧南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科

通讯作者：徐书杭 教授