《经方》作者群失眠专题王晓军发言（下篇）

《经方》杂志

第20160322期

发言人:王晓军  山东省胶州市王待天中医诊所

整理人:《经方》作者群整理义工团队

（下篇）：  对失眠患者如何切入诊断

这是关于方的内容，跟大家交代完了，就这么点儿，希望大家批评指正。第二点呢我想根据这个诊断方面，就是说如何切入诊断、用方，选方用药，我是有点小经验，给大家分享一下。因为我在临床当中遇到很多的失眠患者，我会问这样一个问题，我把它分成这几种。我问他，我说你的失眠什么情况？人家只告诉你失眠，那么要把这个失眠细化一下儿啊，这个我要问他你是入睡困难啊，还是容易醒啊，还是睡眠比较浅睡眠质量不好啊，还是早醒啊，我们要分分，把它分细一点。

入睡困难

那么根据这个临床经验呢，入睡困难的多见于容易紧张和焦虑型的。这种人呢，一般他就是多见一些年轻人比如学生或者公务员儿，他们要考试了，要交报告了，或者是由于家务事有比较繁杂，又特别的多，但是他感觉又一时处理不了，或者他第二天可能要上哪儿出差，要出去上哪儿旅游等等，这问题就容易造成这个紧张焦虑的，就容易引起入睡困难。那么这个时候呢我们的选方思维就可以抗焦虑，让他缓解紧张，这个就是我们用方、用药是一个指导。

易醒

那么对于这个容易醒的患者呢，就说睡眠中断啊，他这个睡眠是她是谁没问题，但是呢又容易醒，一醒了还不能再睡啊。这种呢，我们一般会多见于什么呢，男性的会有前列腺问题，女性呢会有这个尿道窘迫综合征，也就是所谓的神经性尿频的问题。就是她晚上不停的小便，小便次数多了，你想要一个劲的就跑厕所，她哪能睡得好呢是不是。尿憋醒了，就感觉不去不行，你看那神经性尿频患者他就没多少尿，他就有尿意，就感觉不尿不行，不解不行。一去了，当然就耽误睡眠了是不是？那个女性的神经性尿频呢，不光由于精神的压力增大，她还常见于什么子宫肌瘤、子宫下垂，这些下腹部的一些实体病变，然后呢压迫膀胱，造成的这个子宫有问题压迫膀胱引起这个尿液就频繁了。所以说呢，这个就会引起尿频。那么男性患者呢，一般多见于前列腺问题。那么除去这两个原因之外，忧郁症患者我发现这种情况比较多，就容易醒。他睡着睡着就睡不着了。

那么对于这个由于频尿引起的这个失眠啊，我还有一个小方子。就是茯菟丹，茯菟丹我经常合方这个这个安神定志丸，茯菟丹你看它的组成就是茯苓、菟丝子、五味子，山药、莲子，就这五味药，非常平和，至平至和，然后呢加上安神定志丸，就是菖蒲、远志、人参、茯苓、茯神、龙骨、牡蛎，总共也就十来味药，然后呢这个疗效不错，它可以缓解小便的频多。不论你是男性这个前列腺问题，还是女性的一些，当然除去什么肌瘤啊，子宫下垂啊，神经性尿频偏身体虚弱的，用这个茯菟丹比较好。  

一般这种情况的用茯菟丹合安神定志丸的时候，一般会渐渐的带下清稀量多，遗尿，甚至久泻完谷不化啊这些这个消化道的症状。你明显就是个机能减退造成的，这个茯菟丹能够强壮，能够滋补，然后呢能够收摄，不让它小便频，你小便频解决了，那你睡眠自然就得到安定了，就不那么起来了，那个睡眠质量就改善了。当然对于尿道窘迫综合征，由于情绪问题的、由于忧郁问题的，我们的柴胡类方就发挥了很好的疗效。比如四逆散，偏虚寒的，我们有时候呢合方缩泉丸，加益智仁，有时候呢，有湿热的合方猪苓汤，这个又是另外的方法了。

早醒

那再一个呢，就是早醒的患者。早醒的患者一般与老年性，与年龄段有关系。老年人，他就是比较容易发生这种情况。我们应对这个情况，除了药物以外，我会告诉患者：

第一，就是避免白天睡觉，因为这种患者一天就那么几个小时睡眠，你如果白天睡了，晚上自然睡不好；

第二个，就是推迟一下入睡时间，因为我发现老年人了，中老年人他们就是晚上七八点看了新闻联播就想睡，当然了他睡眠就那么长时间，你睡得早当然醒的早是不是？你要想避免这个，只有通过推迟到什么时间，比如说你九点或十点才睡，这样自然而然的也能睡到差不多自然醒的状态，就算是醒的早了点儿你在床上躺一会儿，也是可以的嘛！因为这种人一般没什么症状，他不会感觉特别难受。

在方的选择方面：

对入睡困难的，我学习张步桃先生的经验，我记得张步桃先生的书中，曾经说过这样一句话，他说他这个临床观察，也可能是他学习别人的经验吧，反正在他书中我看到了，他说逍遥散，加味逍遥散，它比较适合用于入睡困难的情况，就是患者告诉你入睡困难的时候呢，用逍遥散，恰恰跟我们刚才说的入睡困难可能是因为精神紧张，焦虑造成的，这个非常符合。

早醒的患者，不妨用酸枣仁汤，要是他能够延长睡眠时间，这个是经过这个医学验证的，这个临床验证的。那么这样一来呢，我们就完全可以跟刚才说的也同样符合，你看早醒的患者多见于老年人。老年怎么呢，生理机能减低啊，物质基础匮乏啦，衰减了，那恰恰酸枣仁汤就用虚劳虚烦不得眠的。所以说呢，很多时候就是说这个当学问达到一定的高度的时候可以不谋而合，可以殊途同归，于此可见一斑。

治疗失眠的用方体会

第三个方面，我就是跟大家再聊几句这个用方体会和这个失眠的治疗体会。我认为这个功夫，很多时候在医外，我们是医生，但不仅仅是医生，对不对。我们面对的患者给他开出的不仅仅是一张处方，我让他喝的不仅仅是一口药汤。我们带给他的是一个贴心的关怀，让患者能够感受到我们医生跟他站在同一个战壕。医患同心，其利断金，所以说呢，这个方面也是非常重要的。

第一，就是不要只把目光锁定在方药本身的这个功效和作用上，还要更加关注一下，站在我面前这个患者这个个体，他是否能够接受我们的方和药。换句话就是说，我们的方和药是不是真正的适合眼前这个患者来使用。因为疗效它的产生，我认为它不是方和药单方面的因素，而必须与患者的身体或者是体质，包括心理啊、受教育程度啊等等环境的诸多因素相结合后才能产生的。我们不要只是强调药本身的功效。

第二，这个医生的语气、神态、个人修养，以及个人魅力，也可以对患者产生各个层面，多个层面的隐性或显性的综合性的影响。我们的一举手一投足，都可以带给患者很多不同的信息。我们一定要给患者比较正面的信息。因为我在临床当中发现很多患者会告诉我，他到哪个医院，找某某医生治疗，那个医生就告诉他，好像就是宣判了一样，那你这个病治不好啊，或者说你来晚了，你来这么晚上怎么给你治。那患者就丈二金刚摸不着头脑的意思。他就感觉绝望了，失望了，然后对这个病症的治疗失去了信心，于是病情无形当中就加重了。

其实我认为呢，我们作为医生，作为大夫，还是那句话，就是有时治愈，常常去帮助总是在安慰。我们不要给患者增加或者说刻意的或者是无意的去增加患者心理负担。我们多安慰点多关怀一点多帮助一点。让他们唤起对健康有那种希望和渴望，同时呢，我们要帮助他们走出病情的阴霾，特别是病里时候的那种不好的心态，把他们带出来这样呢，让才能让我们疗效真正的发挥所谓的效果了。

如果我们能够做到这一点，我认为这才是我们这个医生最大的成功。不要只是说我的药怎么样，你一定要看这个人，一，他是不是适合你的药。第二，他的心理状态怎么样。就是说始终要把这眼光关注在人上面。黄老师不是说了吗，我们经方医生关注的就是病的人。我们始终要抓人，一定要把人作为我们治疗的中心基本点。

第三，就是我们要告诉患者，医生所关注的不是你的症状的表面或者是本身，而是症状背后更深层次的一个信息。我们就是要通过调整你深层次的一个问题，就是说你为什么会产生这症状。就是身体失衡，身体适合你就要让他协调，那么我们就需要一个过程。因为我们的体质禀赋是无法选择的，是爹生父母养的，是先天造就的，我都无法改变你的强和弱。但不一定强的人就没病，不一定说弱的人就活不了多长时间。虽然我们身体弱的，但是我们是协调的、平衡的，我们一样可以生活的很好，还有一个心态在里面嘛。

第四，就是我们思路要灵活，不要只是用于什么龙骨牡蛎枣仁五味夜交藤合欢皮，包括什么黄连阿胶汤温胆汤，这些表层次的方药，大家也听了也看了不少。你看这几天我们大家都是说了不少这样的方。难道我们说的方都可以包打天下吗？我告诉大家不能。因为这个我们作为医生，是一个挫败感非常强烈的职业，我们每天面对大量的患者，虽然成功的不少，但是有更多的失败者。就是这种挫败感，给我们带来了很大的兴趣、更大的动力，让我们努力的去学习，向同道学向前辈学向老师学。为什么呀？我们就想增加和提高疗效。这样可以尽量的不让我们的患者一次次地失望，也不让我们自己一次次地对自己绝望，对自己丧失信心。假如我们自己都没信心了，请问我们怎么去治疗患者，对不对？所以说呢，我们就一定要把这个学问钻研好，同时还要注意到，我们不要总是搞对抗。因为中医，我们治失眠我们不是给你开的镇静剂，不一定非得大剂量，早晨我看到有的人告诉我说，我们发现一个惊天大秘密啊，这个也得用三百克或者一百五十克才能治疗失眠，你用十克二十克不行搞不定的，但是临床是是不是这样呢？我感觉不是的。因为大家可以想一想，你一千克的枣仁，我们不说这个药，患者能不能买得起，吃不吃得下，药锅装不装得进去，你就是这么多的枣仁，它能给一片安定对抗吗？我们中医的高妙呢，就是这个整体调节，玩的就是围魏救赵的方法，让他协调的平衡就行了。我们整天说的治本，治的是人，那你跟西医玩对抗，你对着干，那不是拿自己短处攻击人家长处，必败无疑吗？那还有什么中医特色呢？完全就用西医思维来用中药，这个叫中医么，这就失去了中医的味儿了，更遑论是一名经方中医了。

互动

罗浩杰问：为啥我们皮肤科很多神经性皮炎都有失眠熬夜症状，老师这方面有啥经验。

罗医生你好，其实呢，黄老师教导我们中医不分科。因为黄老师经常说，皮肤是情感的集散地，其实有时候我们就调神，就能够治疗皮肤病。有几例医案你可以看一下，我之前发在论坛里。我在武汉的时候治疗一个顽固的皮肤病，就是用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加栀子厚朴汤，让他症状很快缓解。其实你看那个方，哪一张方可以治疗皮肤病的。

古人就告诉我们了，见血不止血，见泻不止泻。这个话的深层含义就是告诉我们不要光根据症状来用药，我们研究的是方证，方证包括方病人三个方面，我们要立体的、多维的，整体的去看待问题，不要只用于某一个症状。因为我们说，你要看患者的主诉，主诉未必是我们眼中的主症，主诉只是患者来找我们的理由，就是他要来解决问题。但他要解决问题是我们医生眼中的主诉吗？回答肯定不是的，那么我们不能说只看到这个皮肤科了，我就只只治皮肤，那是远远不够的。我们要提高高度。我经常告诉我的学生，我们有三个高度，一是这个仰视，二十平视，三是俯视。

你要只是仰视，那你会累的脖子疼，然后呢，云深不知处。如果你只是平视，那也是“只缘身在此山中”了，当局者迷，甚至，一叶障目，不见泰山。如果我们能够鸟瞰，那估计就会有“会当凌绝顶，一览众山小”那种气势，那种感觉。所以说我们要把自己提高，提高我们的眼界，展望，远眺。然后呢，视野更宽阔一点，上升到一个高度。随着治疗理念也在上升，你的这个处理方法就不同了，得到的结果肯定不同。

吕东红医生问：抑肝散，逍遥散，小柴胡汤加牡蛎都可以治疗失眠，怎么鉴别？三黄泻心汤，黄连解毒汤，桃核承气汤都可以治疗失眠怎么在临床鉴别？

抑肝散就是逍遥散的变方，日本人说它是四逆散的变方。

其实我在读日本人的书的时候我也认为，日本人很细心，但他们也会犯粗心大意的错误。其实这个方显然不是逍遥散的变方，完全就是逍遥散去了芍药，煨姜，薄荷。煨姜是干嘛的，就是治疗消化道分泌物增多的，薄荷也是个芳香性的一个理气药，那么这个说明消化道症状抑肝散不是很明显，对不对？同时那去了芍药，那么说明了它的大便一般，或者是不干。因为芍药是小大黄，或者他没有这个腹中拘挛的一个表现，就是说他那个内脏平滑肌没有拘挛的现象。说白了抑肝散证比这个逍遥散证着更加虚弱一点，我常用于逍遥散治疗失眠不行的时候，就会考虑抑肝散，再加上抑肝散里边有川芎。那么川芎，传统认为是头痛专药，或者说，酸枣仁汤里面用川芎，它可以改善脑供血，改善脑供血也能够调整睡眠问题。从这个角度来讲，他反而可以用于治疗顽固性的失眠问题。那么就是从体质倾向来讲他更虚。从药味上来讲，没有逍遥散那么明显啊，尤其是分泌没有那么明显，虽然共同都有茯苓白术，但它没有生姜，生姜是干嘛的呢？黄老师教导我们说生姜是上消化道用药，它治呕的，反酸，比如生姜泻心汤，干噫食臭。

那么小柴胡汤加牡蛎龙骨那这个更好鉴别了，小柴胡汤，它里边有半夏、同时还有黄芩，它有清热的问题，黄芩它用于热证，黄师教导的伏热体质，肤白唇红，那么抑肝散它的热相不明显的，那么龙骨牡蛎当然还有胸腹动悸，而这个抑肝散它没有的，我们通过以药测证就可以非常好的鉴别了。

至于三黄泻心汤、黄连解毒汤那就更好鉴别了，它就是一个大便的问题。你比如说黄连解毒汤，一般没有大黄腹，它症状你要用三焦来分析，它偏于中上，上部中部出血比较多，那么这个时候呢，这个大便一般，或者是粘滞的，或者起码就不干的，这个时候呢用黄连解毒汤。那么三黄泻心汤呢，它就是有大黄，但是没有栀子和黄柏，他就说有大鼓腹，大便比较干结，上冲的症状比较严重。就是大黄与栀子黄柏的区别嘛，传统中医认为栀子可以去掉三焦屈曲之火，使之下泄，用于心中懊恼、心下结胸，胸中发闷这种状态，而黄柏呢用于下部的渗出性疾病，比如带下色黄、粘稠以及下肢的炎性渗出如湿脚气等等，常用配方比如说这个四妙散等。

桃核承气汤是调胃承气汤加上桂枝桃仁。但是它上冲症状比较明显，有桂枝证，同时也有桃仁的瘀血证，它不仅仅就是一个热毒证了，它就是用于瘀热，一方面有代谢增高，一方面又有血循环障碍，同时有上冲的情况，那么桃核承气汤就非常明显了。

其实那从理论层面讲，这些方都是有鉴别的，我们只要仔细的分析，然后去推演，其实鉴别并不难。但是这个仅仅是理论层面，在临床实际当中，理论有时候是苍白的。就是说很多人为什么大家同样读一本书，我用的好你用不好。就是说大家有时候过分呆板，我们不掌握规矩，不知道原则，我们没法用，没有方向。但是太过的在意规矩，太过的去刻板地去按图索骥，追求这个理论的这样一个一种融合，那往往有限制了你的用方思维，反而你用不好，这是我个人的一个体会。

你比如说我们用这个柴胡桂枝干姜汤，经常我们都会说上热下寒，上面的头汗出啊，有面部潮红口苦口干，中间胸胁满微结，下边有什么小便不利，以及已发汗而复下，可能大便稀溏啊，但是临床当中根本就不是这个点那个没有啊。那么我们为什么要用呢，我看日本汉方医案，他们有时根本就不是根据这个了，后来我根据我的方路理论研究，我发现就是说我们知道一个路，用方的道路，你只要是明明是柴胡证，但是你是最虚的柴胡证，又有这个精神神经症状，我就用柴桂姜，我不一定就得出现什么上面口苦、口干，中间胁满微结，下边再来个什么大便稀溏，你不一定出现这症状，我依然用柴胡桂枝干姜汤，同样可以收到很好的疗效。这个就是说我们既要知道原则，又要不被原则所束缚，还要跳出来。这样我们有这么几出几入，入而出之，出而入之，先死后活，在原则当中去变通，变通当中的又不离原则。这样我们就能够真正的达到一个境界，就左右逢源了，就灵活了，同时呢又从心所欲而不逾矩。

再比如我们在读伤寒论原文的时候，我们一定要注意张仲景他在原文条文当中，他给我们例举的一些或然证，也可以告诉我们很多信息。你比如说，381条四逆散证，他会说什么或咳、或悸、或小便不利、或下重，但是我们看这么多症状怎么记啊？我们怎么掌握这么多或然证，我们怎么知道他是四逆散证呢？有这些症状完全可以出现在其他方证当中。但是我们如果再往深了去引申思考一下，我就发现，无论是咳、悸、小便不利，下重，他们都有一个共同的特征－－紧张。你看这个气管儿紧张-紧张痉挛了，咳；你心神经紧张了，那就悸是吧；那你膀胱的憋尿肌比较紧张了，那你就小便不利，甚至小便频数；你大肠紧张了，那你就里急后重呗。

我们就是要善于读书于无字之处，就是把他那个原文当中的这些症状了进行一个串联性的分析，把它组合起来，然后进行一个共性的分析，我们这两个性质的共性。你掌握的共性之后，你会发现别有洞天。

你再看看那个小青龙汤，他也说了很多或然证，你再一分析它不就是水惹的祸吗？就是心下有寒饮，伤寒表不解，心下有水气，有这个心下水气中演变出那么多的问题，那么所有的问题都是心下有水气造成的，你只要掌握了心下有水气，记着这症状，就很容易了，并且这症状背后的因素，我们就可以一目了然，一言以蔽之，这不就是知其要者，一言而终，不知其要者，流散无穷。