儿科危重症药物治疗,必须及时、准确合理应用,尤其惊厥、心肺复苏及休克。其病情变化迅速。在瞬息万变病情变化时,要应用急症思维判断病情,善于、敢于对症施治,如不及时或不理处理可危及生命或预后. 1.抗惊厥药物应用 婴幼儿受物理、化学以及疾病因素影响,无论有无明显器质性的病变、神经系统受到影响,肌张力可明显增强,呈现面肌和四肢强直,痉挛不停的抽动时,为惊厥发作。 不同原因诱发的肌张力增强,所表现的临床症状不尽相同(震颤、抽搐、痉挛及惊厥),但均可加重患儿病情,如不及时处理或处理不当可寻致严重后果。 地西泮(diazepam):临床效应静脉作用强,肌注后吸收缓慢,且不完全,其血药浓度仅为口服的60%。静脉注射速度过快或剂量较大时,可致血压下降,呼吸暂停。 n 剂量:0.25-0.5mg/kg 静注。必要时30min后可重复一次。 劳拉西泮(Lorazepam)其控制全身性SE作用较安定大5倍,作用时间长3-4倍.IV注射后数秒钟即可起效. n 剂量:.0.05-0.1mg/kg 最大量不超过4mg,15分钟后如有惊厥,可重复应用。 氯硝西泮(clonazepam):作用迅速,小儿每次0.02~0.06mg/kg。一般一次量为1~4mg,不超过10mg。 苯巴比妥(phenobarbital):属于慢效巴比妥类,血药浓度下降缓慢,作用时间长。剂量:15-20mg/kg 或与15-30min内静脉滴注20mg/kg,若不能控制惊厥,1h后可再经静脉注射10mg/kg。最大剂量可达30mg/kg。 水合氯醛(chloralhydrate):其药理特点与巴比妥类相似,是安全有效的镇静催眠剂,药物容易通过消化道粘膜吸收,迅速分布到脑内和其它组织。剂量:10%水溶液50-100mg/kg 口服或保留灌肠。 硫喷妥钠(sodiumthiopeantal):属于超速效巴比妥类,其水溶液呈强碱性,对血管内膜和组织有明显刺激性,静脉途径给药应选择较粗的血管注射,以避免发生血栓性静脉炎,本药对交感神经抑制较明显,使副交感神经作用占优势,喉头和支气管平滑肌处于敏感状态,有发生痉挛的倾向,故哮喘患儿禁用,本药可使脑耗氧量减少52%,脑血流量减少48%,颅内压下降50%左右,脑代谢也降低,脑水肿缓解。剂量:2-3mg或首剂30mg/kg.1h内静脉滴入,继用5mg/kg.h维持,新生儿和婴儿不宜选用。 &抗惊厥药应用要点 2 SE持续状态:强效、足量、联合、递减、维持,降颅压、解热同步 2 非SE时适当应用镇静剂加强对症治疗,不宜过多、过频用抗惊厥药 2.常用心肺复苏(CPR)药物 心跳骤停早期最重要的是及时通气和心脏按压,在这些生命支持的同时,准确迅速合理的应用复苏药物是高级生命支持的重要内容。对提高复苏成功率十分重要。预防、减少PCAS产生 (全身缺血/再灌注损伤病理状态) 常用心肺复苏(CPR)药物 肾上腺素(adrenalin) 阿托品(atropine) 三磷酸腺苷注射液(ATP) 碳酸氢钠注射液(sodium bicarbonate) 10%葡萄糖液(glucose) 心肺复苏成功后多有应激性高血糖,此时应用10%葡萄糖液易出现高血糖症,对脑组织有损害,故在未测定血糖水平时,不宜常规应用高张糖液,如测定为低血糖给葡萄糖的剂量为0.5-1.0g/kg. 10%葡萄糖酸钙(calcium gluconate) 钙离子进入心肌细胞内启动心肌球蛋白与肌动蛋白偶联,增强心肌收缩,心肺复苏后和机体缺氧严重时,细胞外钙离子大量流至细胞内,而细胞能源缺乏,细胞泵机械作用亦受损,致细胞内钙离子浓度增高,产生细胞内钙超载,加重缺氧细胞的损伤,对机体十分有害,故传统的静注钙剂己不作为1期复苏用药,但可在高血钾症、高镁血症及低血钙时应用。其剂量为10%葡萄酸钙1-2ml/kg,最大剂量每次20ml. 【编者注:该文内容来源于网上,个人整理而成,仅供参考,如有转载请注明微信号:ekcg2014.如有异议或其他看法建议,可联系email:zhangxk1979@126.com!】 纳洛酮(naloxone) 2 抗休克:可增加休克时心排血量、每搏输出量和左室收缩功能,提高平均功动脉压; 2 改善呼吸,能增加呼吸频率,降低二氧化碳分压,改善通气功能障碍,缓解低氧性呼衰; 2 改善神经系统功能:可明显改善脑血流量,增加脑灌注压,保证脑干等部位的血液供应,减轻脑水肿,缓解昏选。 CPR应用要点 CPR药物治疗应与通气、人工循环、除颤等序贯进行,减少PCAS产生 CPR序贯治疗ABCDEFGHN: AAdrenalin 、 A Atropine BSodium Barcarbon CCalcium Gluconate、 Circulation DDextrrose(Glucose) EEKG FFibralation GGood record keeping HHypotherma N Nalonxone 3.血管活性药 【编者注:该文内容来源于网上,个人整理而成,仅供参考,如有转载请注明微信号:ekcg2014.如有异议或其他看法建议,可联系email:zhangxk1979@126.com!】是指通过调节血管舒缩状态改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 多巴胺 多巴酚丁胺(dobutamine) 去甲肾上腺素(noradrenaline) ①去甲肾上腺素可增加心排出量。 ②去甲肾上腺素对储藏内脏血流量作用优于多巴胺。 ③因静脉床收缩ADH释放减少。 ④不改变下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。 ⑤应用去甲肾上腺素时,乳酸水平始终降低,显示组织灌注良好。 ⑥对颅脑患者的颅内压影响较小。 ⑦很少引起心悸。 ⑧对感染性休克患者能改善肾功能。 ⑨逆转休克比多巴胺更有效。剂量0.05-2μg/kg.min。 异丙肾上腺素(isorenaline) 间羟胺 M-胆碱能受体阻断药 【编者注:该文内容来源于网上,个人整理而成,仅供参考,如有转载请注明微信号:ekcg2014.如有异议或其他看法建议,可联系email:zhangxk1979@126.com!】 米力农 (Milrinone) 硝普钠(SodiumNitroprusside) 酚妥拉明(Phentolamine) 4.儿科危重症常见药物的应用指导(1) 既往严重脓毒症休克,但液体复苏难以控制休克时,方使用升压药或血管扩张药.2008儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南指出:在复苏初级阶段,即使低血容量未被纠正,仍然需要血管升压药以维持灌注压。严重脓毒症及休克患儿可表低排高阻、高排低阻或低排低阻。在严重脓毒症的不同阶段或治疗的不同时期,可以有一种血液动力学状态转向另一种状态。故应根据患儿的临床现状选择升压药或正性肌力药 【编者注:该文内容来源于网上,个人整理而成,仅供参考,如有转载请注明微信号:ekcg2014.如有异议或其他看法建议,可联系email:zhangxk1979@126.com!】 血管活性药的使用应根据临床检查决定,一般当低血压难以用液体复苏纠正时,中等剂量多巴胺可作为首选药,多巴胺难以控制的休克可被去甲肾上腺素或肾上腺素逆转,低心输出的儿科患者多巴胺可与多巴酚丁胺联合应用,血管扩张药物和正性肌力药物使用以后,仍存在血液动力学不稳定的休克。硝基类血管扩张药(硝普钠、硝酸甘油)半衰期短,可作为一线药物治疗肾上腺素抵抗的低排高阻性休克。如血压正常,仍有低排高阻,可应用磷酸二酯酶抑制剂(米力农氨力农) 小剂量多巴胺虽可增加尿量,肌酐清除率,但不能预防急性肾衰,亦不能降低急性肾衰的病死率及血透使用率,对肾无保护作用,同时对重病患者内分泌、消化和呼吸系统都有不同程度的不良影响,多中心研究也无证据显示多巴胺会改善内脏灌注。由于肾上腺素可使全身耗氧明显增加、肾小球滤过率下降。而去甲肾上腺素可以迅速改善血液动力学及内脏缺血缺氧,增加尿量和肌酐清除率。增加周围血管阻力,升高血压,故在某些严重脓毒性休克患儿可作为首选。 对于低排高阻性休克,尤其临床上出现面色苍白,四肢厥冷的患儿,可选用莨菪类药物,由于阿托品有效量与中毒量接近,容易过量产生副反应或中毒,且剂量较大易出现躁动不安、粘膜明显干燥。目前已被比较安全的山莨菪碱代替,其烦躁与粘膜干燥现象较轻,有效量与中毒量距离较大,应用较安全。静脉注射后2—3min即起作用,15min达高峰,莨菪类需要量个体差异较大,用量应根据患儿具体反应而定。近年来我国研制出M1、M2选择性抗胆碱药盐酸戊乙奎醚(长托宁)能有效抗胆碱能危象、解除内脏平滑肌痉挛以及微血管痉挛,从而改善微循环障碍,在成人已经取得较大成绩,儿科领域尚未普遍应用 5.血管活性药物应用要点 遵循个体化原则,并应早期、轮换、联合、递减、维持(病情稳定后方可逐渐停药) 应以恢复血流灌注为治疗终点,并应注意全身治疗 6.儿科急救用药思维 急救用药途径:肌注、直肠、气管、骨髓 熟悉药物:PK/PD 序贯、组合治中有防 避免过度和不足 药源、顺应性 密切观察、监护,根据病情变化继续应用或更换加用药物,序贯和非序贯灵活结合 总结每一失败和成功病例,进行客观评价 应认识急救是:理论、经验、技巧的综合 强调生命笫一、抢救笫一、冷静笫一,忙而有序,自我培养急救思维 【编者注:该文内容来源于网上,个人整理而成,仅供参考,如有转载请注明微信号:ekcg2014.如有异议或其他看法建议,可联系email:zhangxk1979@126.com!】 |
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