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作者/韩学杰、沈宁⊙编辑/李剑光 沈老认为女子以肝为本，妇人病的治疗，调肝须贯彻始终。 “女人以肝为先天”语出叶天士《临证指南医案·淋带门》：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……女人以肝为先天也”。此段话对女子的生理病理特点进行了高度概括，既是中医妇科理论的根据，又是临床实践经验的总结，对临床有重要的指导意义。 从生理特点来看，正如《灵枢·本神》所云“肝藏血”，肝为藏血之脏，司血海，具有贮藏血液和调节血流、血量的作用，肝血充盈，藏血功能正常，其血方可下注血海，使冲脉盛满，血海充盈。而女性的生理特征有经、带、胎、产之变，均与“血”密不可分，冲任和谐是月经按时来潮、胞宫孕育胎儿的重要条件。冲脉隶属于肝，冲脉之气旺盛流通，有赖于肝气疏泄，肝气疏泄有序，血脉自能流通。 从女子病理特点来看，女子多伤于情志。《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”所谓有余于气，主要是指女子最易为情志所伤，而致气机郁滞。 唐代孙思邈在《备急千金要方》中云：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈爱恋憎，嫉妒忧恚，染著坚牢，情不自抑。”是对“有余于气”的诠释，指出了女子多伤于情志的生理特点。 在《续名医类案》中的记载，女子情志病发病率高于男子一倍，而情志抑郁最易伤肝，肝气一郁，诸证蜂起。因此诊治女子疾病要以肝为根本，以肝为重点，重视调肝法。 调肝治郁之始见于《素问·六元正纪大论》，创“木郁达之”说。完整于朱震亨，有“六郁”之论，组建名方“越鞠丸”，以香附解气郁，川芎解血郁，苍术解痰郁、湿郁，栀子解热郁，神曲解食郁。后世各家大加拓展。 调肝法为妇科疾病的治疗常法。妇科经带胎产诸疾，临证应注重从肝论治，上海沈氏女科归纳为调肝8法。 1.疏肝理气法 肝主疏泄，性喜条达，思虑过度，悲哀抑郁，致使肝气怫逆，疏泄失常，气血失畅，郁而成疾。出现乳胸胀痛、胁腹痞满、忧恚不乐、时欲叹息、嗳气纳呆、月经延期、量少不畅等症，宜疏肝理气。药选：柴胡、郁金、白芍、木香、香附、川楝子、枳壳、枳实、佛手、青陈皮之类。若肝郁化火出现口苦、咽干、心烦等热象，可加黄芩、菊花、决明子、夏枯草、丹皮、山栀；痰气郁结，日久成癥而见乳房肿块、甲状腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，可加生牡蛎、海藻、昆布、山慈菇、贝母、莱菔子、夏枯草。疏肝解郁之品多芳香燥烈，易伤阴液，不宜过服久服。 2.清肝凉血法 肝藏血而司血海，阳盛之体感受热邪或郁怒伤肝，肝郁化火；或过食辛辣，热伤冲任，血海不藏，迫血妄行，出现月经先期，量多色鲜伴有血块，甚则经来如崩、面红目赤、心烦口干、溲赤便秘、舌红苔黄、脉弦数诸症，宜清肝凉血。药选：生地、丹皮、地骨皮、元参、旱莲草、黄芩、黄柏、山栀、大小蓟、侧柏叶等。阴虚加女贞子、枸杞子、龟板、鳖甲；经前或经期血随气逆吐衄倒经者可加川牛膝、知母、白茅根；经行头疼加石决明、川楝子、元胡；失血过多气随血脱虚实并见者可加人参、黄芪、仙鹤草、黄精。 3.平肝滋肾法 肝体阴而用阳，经量过多、崩中漏下、产后失血，血去阴伤，可见头晕目眩、四肢无力、寐则多梦、手足心热、口干便结、心悸健忘等心、肝、肾阴不足之症，甚则出现经前头痛、烦躁易怒、耳鸣如蝉等阴虚阳亢之证，宜平肝滋肾。药选：生地、枸杞子、山萸肉、何首乌、天麦冬、元参、白芍、桑叶、菊花、石决明、生龙牡、龟板、鳖甲。投用养阴药物必须因人制宜，脾胃虚弱纳呆便溏者应慎用少用，且需配伍白术、山药等健脾补气药以顾护胃气。 4.养肝潜阳法 女子血常不足。妊娠期血聚养胎，肝血不足，经量过多或产后失血，肝失潜藏，可导致血虚风动，出现头晕目眩、耳鸣心悸、肢麻肤痒、筋惕肉瞤、夜寐多梦、舌红脉细弦等症，宜养肝潜阳。药选：生熟地、白芍、女贞子、旱莲草、钩藤、潼白蒺藜、生龙牡、珍珠母、龟板、鳖甲等。 5.泻肝利湿法 肝经循少腹绕阴器，肝经湿热下注则见带下腥臭、色黄而稠、阴痒尿黄、舌红苔黄腻、脉弦数等症，宜泻肝利湿。药选：黄芩、山栀、黄柏、苦参、茵陈、生苡仁、车前草等。 6.温肝散寒法 经期涉水、感寒饮冷，寒邪客袭肝经；或坐卧湿地，寒湿伤于下焦，客于胞宫，寒血相搏，滞而作痛。出现经前少腹剧痛，经行量少、色黑难下，面白肢冷，舌淡苔薄白，脉沉紧，宜温肝散寒。药选：干姜、乌药、仙灵脾、巴戟天、桂枝等。 7.调和肝脾法 肝藏血而主疏泄，脾统血而主运化。肝郁气滞，脾运受阻，食积不化，水湿内停发为子肿、妊娠腹痛或妇科术后出现食欲不振、纳谷不香、食后脘胀、大便溏薄、苔薄腻脉细，宜调和肝脾。药选：焦三仙、鸡内金、莱菔子、陈皮、苍白术、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、香附、佛手、川楝子、当归、白芍等。 8.补肝益气法 妇女情志疾病多以肝气为病机关键，病变表现虽错综复杂，但肝气郁结和肝气不足为主要病机。自清代叶氏创“女子以肝为先天”之说以来，后人阐发多从肝阴不足、肝血亏虚、肝气郁结立论，或依据肝经循行部位病变阐释而忽略了肝气虚这一重要论据，导致在论述“女子以肝为先天”时，重肝血而轻肝气，挂气郁而漏气虚，使得这一创新之说囿于局限。 上海沈氏女科认为，从肝气虚论说“女子以肝为先天”，不仅在学术理论上有依据，同时也具有重要的临床意义。肝气亏虚可见情绪波动、思维迟钝、精神倦怠、惶恐不安、怔忡不宁、舌淡苔薄、脉虚大无力，宜补肝益气。药选：人参、黄芪、党参、白术、黄精、当归、柴胡、香附、陈皮、丹参等。补养肝气以重用黄芪为主，少佐理气活血之品。 沈老调肝解郁还有如下四条提高疗效之策： 其一，主抓气郁。虽然有气、血、痰、湿、热、食六郁之别，然只有气滞方有其余五郁之生，故郁证以气滞为主，以肝为本，治重疏肝理气，所谓“木郁达之”，尤以柴胡为治郁主药。具体的“木郁达之”取六则： 疏肝用于肝郁，以柴胡、香附、枳壳、木香、郁金为主药。 平肝用于肝阳，以川芎、天麻、钩藤、草决明、珍珠母为主药。 柔肝用于肝虚，以当归、白芍、首乌、黄精为主药。 清肝用于肝热，以丹皮、栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药。 泻肝用于肝火，以大黄、黄柏、青黛为主药。 温肝用于肝寒，以乌药、茴香、沉香、吴茱萸、肉桂为主药。 其二，分辨虚实。气滞见胀，投以疏肝理气是常法，但还应分辨虚实，掌握变法。辨虚之关键在舌象，如舌紫苔腻属气滞为实，以逍遥散为主方。应有二佐：一佐活血之品，如丹参、苏木、红花、川芎、牛膝、郁金；二佐和胃之品，如温胆汤。舌淡苔薄，属气损为虚，以香砂六君为主方。亦应佐益火生土之品，如菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉，此乃“塞因塞用”，不少虚胀取此法奏效。 其三，初实久虚。郁证初起以实证为主，表现气滞证，但日久常能致虚。一为伤神，“悲哀愁忧则心动”，主要伤心血，心失所养，神失所舍而心神不宁，宜佐养心宁神药，主药为炒枣仁、柏子仁、云苓、琥珀、夜交藤；二为伤脾，木郁克土，既伤心血，又损脾气，以致气血两亏而心悸胆怯，纳食欠佳，宜佐健脾养心药，主药为山药、参类、当归；三为伤阴，木郁水亏，既伤肾阴又动虚火，宜佐壮水制火药，主药为生地、龟板、杜仲、女贞、枸杞子。 以上虽见虚象，但仍以木郁为主，故理虚之方中不可不加解郁之品，但理气药多香燥易伤正，应投和平之品如木香、香附、菖蒲、郁金、陈皮、佛手等。 最后，还要注意互相联系。气郁可致痰凝，加祛痰的法半夏、生姜、竹茹、瓜蒌、贝母、胆星。气郁可致血瘀，加活血的归尾、川芎、丹参、苏木、红花。气郁可致火炎，加清肝的丹皮、栀子、黄芩。气郁可致湿阻，加化湿的二陈、车前草、藿梗。气郁可致食停，加消导的焦三仙、莱菔子、鸡内金。气郁可伤心神，加宁神的炒枣仁、柏子仁、琥珀、云苓、夜交藤。气郁可伤脾运，加健脾的参类、白术、山药、云苓。气郁可伤肾阴，加滋阴的生地、山药、杜仲、女贞子、枸杞子。 脏腑上，注意木郁克土，一是影响胃纳，造成肝滞胃逆，治以疏肝和胃法，投左金丸；二是影响脾运，造成肝脾不调，肝郁脾湿者用抑木扶土的逍遥散，肝郁脾虚者用扶土抑木的香砂六君。注意木火刑金造成肺阴不足，治以清肝润肺，用黛蛤散、丹栀逍遥散、百合固金汤。注意肝胆湿热造成中下焦湿阻，治以泻肝利湿，用龙胆泻肝汤。 |
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