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《四圣心源》治疗鼻衄的辨治特点探微
《四圣心源》是清代著名医家黄元御的代表作。黄氏十分推崇《内经》、《难经》、《伤寒论》和《金匮要略》等经典著作，并尊黄帝、岐伯、秦越人、张仲景为医界“四圣”，其编写的《四圣心源》从理论到实践，都是以上述典籍作为指导范本的。本文就此书治疗鼻衄的辨证和治疗特点探析如下，以利临床应用。 1.鼻衄之机在于肺逆失敛 肺为华盖，百脉朝会于肺。肺主气，主肃降。黄元御认为，上焦血液的收摄，依赖于肺气的降敛。一方面，肺气的收敛对于上焦血液有直接的收摄作用。如《四圣心源·血脱》云：“……肺血上流，则吐衄于口鼻。以血在下焦则宜升，而既升于上，则又宜降。降者，肺之所司，缘肺金主收，收气盛则血降，收气不足，故血涌而上溢也。”另一方面，肺气的降敛对于君相二火有收摄作用。如《四圣心源·气滞》曰：“君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑肺金，则生上热。”而“君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄”（《四圣心源·衄血》）。因此，《四圣心源·衄血》的开篇就点题：“肺窍于鼻，肺气降敛，则血不上溢，肺气逆行，收敛失政，是以为衄。”可见，鼻衄的原因是肺气逆行，收敛失政，以致血从上溢而为衄。 2.鼻衄之根源于胃气不降 脾胃同居中焦，中央土以灌四旁。中焦脾胃，上为心肺，下为肝肾，凡上下所属之脏器出现虚实克胜之变，必然影响中焦之气，故四脏有一不平，中气必为之受伤。脾胃是一身升降之气的枢纽。脾气宜升，胃气宜降。中气受伤，脾胃升降失常，亦同样会累及心肺肝肾诸脏。黄元御认为气机的升降运行正常与否取决于中气。若中气升降窒塞，则脾土下陷而胃土上逆。俾中气得运，枢轴运转，脾陷复升，胃逆复降，胃降则心肺也降，脾升则肝肾也升。如《四圣心源·劳伤解·中气》说：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主收盛，脾主消磨。中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水榖腐熟，精华滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温上清者，以中气之运也。”因此，黄元御特别强调脾胃的升降功能。在《四圣心源》中，有多个篇章均提及肺气不降的原因在于胃气不降。如《四圣心源·气滞》说：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。”又如《四圣心源·血脱》说：“肺血之上溢，总由阳明之虚。”再如《四圣心源·衄血》说：“肺气逆行，收敛失政，是以为衄，其原因于胃土之不降。”可见，黄元御把鼻衄的根源归之于胃土不降。 3.治疗鼻衄的用药特点 3.1“清金泻火，敛肺降胃”是谓总法 《四圣心源·衄血》说：“肺气之降，机在胃土，胃土上壅，肺无降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄。”由此可见，黄元御认为鼻衄的病机是肺胃上逆，火炎金伤。因此，他在《四圣心源》中拟定的治疗大法是清金泻火，敛肺降胃。立仙露汤如下：麦冬三钱，五味一钱，贝母二钱，半夏三钱，柏叶三钱，甘草二钱，芍药三钱，杏仁三钱（煎大半杯，温服）。 3.2上清君相，下清风木，降敛活用 《四圣心源·衄血》：“衄血之证，火泄金刑，气伤血沸，宜清金敛肺，以回逆流。”方中麦冬、芍药双清君相二火；贝母清金泻热；五味子、杏仁降敛肺气。其中尤其要注意的是芍药的应用，黄元御对于芍药的理解和其他医家不同，他认为“芍药酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄，故善治厥阴木郁风动之病。肝胆表里同气，下清风木，上清相火，并有捷效。”（《长沙药解·芍药》）诸药合用，共凑泻火清金敛肺之效。 3.3清金益气，收湿敛肺，擅用柏叶 黄元御在治疗衄血和吐血等上焦出血时均喜用柏叶，认为柏叶“味苦、辛，涩，入手太阴肺经。清金益气，敛肺止血”“柏叶秉秋金之收气，最能止血，缘其善收土湿。湿气收则金燥而自敛也。”（《长沙药解·柏叶》） 3.4降摄胃气，妙用半夏，独树一帜 黄元御特别喜用半夏，运用半夏的经验十分丰富，涉及多种疾病。在《四圣心源》的138首方剂中，有35首方剂用到了半夏，约占1/4。其所著的《长沙药解·半夏》中说道：“半夏辛燥开通，沉重下达，专入胃腑而降逆气……血原于脏而统于经，升于肝而降于肺，肝脾不升，则血病下陷，肺胃不降，则血病上逆。缘中脘湿寒，胃土上郁，浊气冲塞，肺津隔碍，收令不行，是以吐衄。……而用半夏降摄胃气，以治其标。”而《四圣心源·衄血》中更是自谓“降胃必用半夏”，并指出了临床上多数医家不敢用半夏的时弊，“近世误以血证为阴虚，半夏性燥，不宜血家，非通人之论也。” 4.讨论 综上所述，《四圣心源》治疗鼻衄，以“肺胃不降，火炎金伤”为辨证准则，可谓辩证精当，执简驭繁。用药善用半夏降胃；喜用柏叶止血；喜用贝母清金；配以五味子、杏仁降敛肺气；君相二火升泄者配伍麦冬、芍药。 鼻衄（鼻出血）是耳鼻咽喉科常见的急症，同时也是许多疾病的临床症状之一。可单纯由鼻腔鼻窦疾病引起，也可由某些全身性疾病所致。鼻出血大部分在前鼻镜下即可发现出血点，多位于鼻中隔前端的利特尔动脉丛，止血较容易。但部分患者出血创面大，或因出血部位隐蔽、出血点查找困难，或经前、后鼻孔填塞而无效，更有部分患者鼻出血反复发作。针对这些鼻出血，治疗较为棘手，而中医药治疗鼻衄有丰富的理论和临床经验，从整体入手，调整脏腑阴阳平衡，止血彻底有效。 黄元御的《四圣心源》治疗鼻衄特色鲜明，辨证用药独特。降逆肺胃，泻火清金，归根结底，在于黄元御“土枢四象，一气周流”的学术特点。一言以蔽之，唯燮理中气。“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”（《四圣心源·天人解·阴阳变化》）。由于中气是阴阳升降的枢轴，中气虚则脾陷而胃逆，因此，甘草在仙露汤中的运用也是必不可少，《长沙药解·甘草》认为甘草“备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁。”因此，在治法上，黄元御始终强调执中培土，在其著作《素灵微蕴·齁喘解》中提到“法当治中以培升降之用，燥土而拨转运之机。所谓发千钧之弩者，由一寸之机转；转万斛之舟者，由一桪之木也。”中气旺，则升脾陷而降胃逆，舍此无他。笔者临床应用黄师辨治方法治疗鼻衄，效果卓著而不易复发，万无一失，对于指导临床具有重要的意义。 （作者：上海中医药大学附属曙光医院 滕磊，转载请注明作者与出处。微信号：changqiu007） |
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