肺神经内分泌肿瘤的诊断

作者：史美祺 江苏省肿瘤医院肿瘤内科

史美祺，主任医师，教授。在江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科工作。专业特长为：晚期肿瘤治疗，擅长肺癌的内科治疗，参与过30余项国际国内多中心临床新药研究试验，发表论文30余篇，获省卫生厅新技术引进二等奖二项。现担任：

中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员，

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员，

中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员，

江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员

江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长，

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会 肺癌学组成员

江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员，

南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员，

东西部肺癌协作组织（E-WEST LC）科学委员

国际肺癌协会会员，ASCO会员。

肺神经内分泌肿瘤(NETs)的分类

根据2015年WHO标准，肺NET分为四类：

1. 大细胞神经内分泌癌（LCNEC）：复合性大细胞神经内分泌癌；

2. 小细胞肺癌：复合性小细胞癌

3. 类癌：

• 不典型类癌

• 典型类癌

4.侵袭前病变：弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（DIPNECH）

从临床的症状和体征看，肺NET具有以下特征：

• 大部分为咳嗽、咯血、胸痛及阻塞性肺炎等

• 类癌综合征（2-5%），当肝转移灶存在时最常见

•  异位ACTH综合征（1-6%），主要是库欣症状。发现高达40%的异位ACTH综合征患者存在支气管类癌

• GHRH或IGF异位产生肢端肥大症

• 抗利尿激素分泌不适当综合征（5.5%的SCLCs）

• 胰岛素异位产生，导致血糖过低（病例报告）

与其他肺肿瘤相比，如鳞癌、SCLC等，大部分的肺NET没有特异的临床特征和体征。

病理诊断

1. 术前病理诊断通常都是小标本诊断，如穿刺、气管镜活检。诊断比较困难，容易误诊

2. 手术切除标本对于最终的病理诊断和专家来说非常必要

3. 活检：由于标本量小，通常容易误诊。典型还是非典型或是介于两者之间的肿瘤

肺NET临床及病例特点

DIPNECH：很少见，50-60岁，慢性咳嗽为主，KI67<2%，肺类癌前兆

肺NET其他病理学特点

肺NET的其他病理学特点主要还是免疫组化。嗜铬素A，CD56或突触素；TTF-1（甲状腺转录因子），这些都是肺NET最主要的指标。

其他还有Ki-67标记指数、核分裂象可以作为分级判断。根据WHO 2010 GEP NET分级，如果Ki-67 <2%，则是低级别恶性肺NET，或称为G1级别，一般是典型类癌；Ki-67 在2-20%，则是中级别，或G2，常常是不典型类癌；Ki-67 >20%，恶性程度高，分化较差，称G3，主要是大细胞NET和SCLC。

肺NET的临床分期与预后

肺NET的分期根据第七版AJCC肺癌分期系统，可以分为I、II、III、IV期。

低级别和中级别肺NET主要是类癌，该类NET在诊断时通常为I期，但淋巴结转移（II-III期）在中级别NET中也很常见。与其他肺癌相比，低级别和中级别NET患者预后很好。

SCLC和LCNEC是低分化肿瘤，往往预后较差，而典型类癌是一种分化良好的NET，通常预后良好。非典型类癌是中度分化的NET，因此预后介于两者之间。

从5年生存率来看，典型类癌（G1）92%-100%，不典型类癌（G2）61%-88%，LCNEC（G3）16%-57%，SCLC（G3）约为2%-5%。

肺NET中类癌的临床分期与构成比

根据类癌的不同组织类型，淋巴结累及的比例会有所不同：来自ESTSNETs-WG*（1440例）一个多中心的数据，发现9%的典型类癌，36%的不典型类癌存在淋巴结转移。

在肺的典型类癌中，初诊没有淋巴结转移的占90%，分期时I期占84%。不典型类癌中，没有淋巴结转移的占60%，I期占52%。

肺NET中类癌临床分期与预后

类癌的生存率与淋巴结转移和肿瘤分期显著相关：I期患者预后最好；没有淋巴结转移的患者预后最好；有淋巴结转移，特别是N2淋巴结转移，预后较差，N1居中。

与不典型类型相比，无论是N1还是N2淋巴结转移，典型类癌的预后都较好。

肺NET中的LCNEC的临床分期、构成比与预后

LCNEC在初诊时没有淋巴结转移的占61%，I期占43%。预后方面，LCNEC比典型类癌和不典型类癌都要差。总生存率方面，LCNEC低于类癌，而且LCNEC的复发率远高于类癌。

ESTS NETs-WG基于316例病例统计的N分期和肿瘤分期的分布情况，以及大细胞神经内分泌癌的总生存曲线和累计复发率曲线，发现19%的患者出现局部复发，37%的患者出现远处转移。