王晓军 经方读书与临证碎金录连载(2)

102：糖尿病经方运用一：郁证阶段，代表方：厚朴三物汤（朴24，只15、大黄12，）若气郁明显合四逆散，痰湿郁滞合小陷胸汤；兼瘀血合抵当汤；二：热证阶段：证见形体壮实，面色隐红，口干、苦、臭，多饮多食，急躁易怒，两胁胀满，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄，脉弦实有力，代表方：大柴胡汤；如果兼有舌暗红或隐紫，病程较长者此证更为多见。方用泻心汤合抵当汤；如果只是肺胃热盛者用泻心汤，痰热重者用小陷胸汤；后期气由热耗，出现虚实相兼时，用只术丸。三：虚损阶段：本阶段病机复杂，脏腑功能衰退，气血阴阳不足，痰、浊、瘀甚，终至脉损，（大血管病变）络损（小血管病变）。以致变证百出，所以在治疗上只能根据侧重点的不同，在益气温阳、滋养阴血的基础上，清化痰浊，活血通络，常见以下几个证型：（1）气阴两虚：代表方：麦门冬汤（麦冬70，半夏10，人参、甘草各6，大枣、粳米各30。）合百合地黄（各30）汤再合瓜蒌20牡砺20散，（2）阴阳两虚证：八味肾气丸。（3）阳虚证代表方：大黄附子汤。可以用本方保留灌肠，用来治疗糖尿病肾病晚期尿毒证的患者。（4）脉损和络损：乃是糖尿病的最终归宿，代表方：抵当汤，大黄?虫丸。大黄、水蛭不但能够疏通已经狭窄、堵塞之脉络，而且降脂降粘，清除污血，保护脉络，而大黄?虫丸则是运用多种虫类药，配合地黄芍药甘草，益气养阴，通荣并举，缓中补虚，是治疗糖尿病瘀血证的一剂良方。
并发证经方运用（1）肾病：八味肾气丸合抵当丸。加减：初期以蛋白尿为主宜合文蛤散，（可以五倍子代之有效。）出现水肿时仍然要用文蛤散塞因塞用，使精微得到固摄，水肿方能减轻，同时配合归芍散通涩补利并行，阳虚显著者可以配伍瓜蒌瞿麦丸（花粉12，茯苓15，山药20，附片6，瞿麦10）。此方有温阳化气、生津渗湿之功。阴虚显著者可配合猪苓汤。发生尿毒证后浊毒上逆，可以配合大黄附子汤（大黄9，附片6，细辛5）合橘皮竹茹汤（陈皮，竹茹各10，党参12，甘草6，生姜4片，大枣6枚。）另外，小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤、五苓散、防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、牡蛎泽泻散也常常用到。（2）视网膜病变：代表方：柴胡去半夏加瓜蒌汤合抵当丸。（3）冠心病：代表方：瓜蒌薤白半夏汤合抵当汤或炙甘草汤合桂枝茯苓丸。运用要点：痰郁者用前方，虚损者用后方。（4）脑梗塞：代表方：风引汤（大黄6，干姜5，龙骨20，桂枝3，甘草6，牡蛎30，寒水石、赤石脂各10，紫石英、滑石、石膏各15）合抵当汤。运用要点：风引汤清肝益阴，潜阳熄风，后方可化瘀通络，用于脑梗塞肝热肝阳较盛者。（5）下肢动脉病变：代表方：芍药甘草汤合抵当汤、黄芪桂枝五物汤，要点：本病常见肢冷症状，且于活动后小腿酸困，可以在方中加入当归、木瓜、鸡血藤有良效。（6）皮肤病变：代表方：大黄?虫丸。本方对肌肤甲错，缺血性溃疡，营养不良性皮肤溃疡均有很好的效果，但必须长期坚持服用，溃疡面可用黄连粉外敷，或者用单味黄连煎汤外洗，本病常伴有顽固的瘙痒，可以用苦参汤、蛇床子散外洗效果很好。（7）周围血管病变：代表方：抵当汤合黄芪桂枝五物汤。要点：血不通责木，气不通则麻，配合麻黄汤去杏仁，胶艾四物汤去阿胶煎汤外洗，常守佳效。（8）胃肠病变：代表方：调胃承气汤或甘草泻心汤。糖尿病患者胃肠病变常较突出，便秘者可审虚实选用调胃承气汤或麻子仁丸；腹泻者，胃热脾虚证多，可以用甘草泻心汤合葛根芩连汤寒热并治；腹胀者用半夏厚朴汤；恶心者橘皮竹茹汤或旋覆代赭汤。（9）反复低血糖：代表方：肾气丸合芪桂五物汤。（10）汗出过多：代表方：文蛤散（五倍子研末敷脐有效）（11）反复呼吸道感染：代表方：薯蓣丸。（12）反复泌尿系感染：代表方：当贝苦参丸、猪苓汤、茯苓戎盐汤、葵子茯苓散、蒲灰散也能用到。
血糖难控因素的经方运用（1）便秘。 可影响降糖药物的吸收，使血药高峰农度降低，胰岛素分泌高峰延迟，是降糖药物继发失效的原因之一，同时严重便秘的人，往往影响情绪和睡眠，使胰岛素拮抗激素分泌增多而使血糖难以控制。代表方：体质偏实，气郁痰阻较重者用大柴陷汤；体弱者可详审气血阴阳的不同分别治疗，一般用麻子仁丸主之；另外如大小三承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、大黄甘草汤等都可辨证选用。（2）失眠。代表方：黄连阿胶汤合百合地黄汤。用此方时可不必拘于舌脉，只要抓住心烦失眠的主症即可应用，形体肥胖的病人只用配合小陷胸汤即可使用。另外如酸枣仁汤、栀子豉汤皆可相机应用之。（3）抑郁焦虑：代表方：柴加龙牡汤合百合知母汤，同时要辅助以心理疏导方可。（4）夜尿增多：代表方：肾气丸合文蛤散。阴虚患者去桂附；老年男性前列腺增生者多见气滞血瘀和湿热，宜合抵当丸、牡蛎泽泻散。（5）月经不调：糖尿病自主神经功能紊乱，可使神经营养障碍、微循环障碍，卵泡供血供氧不足，发育受阻而致月经不调，而月经不调又可负反馈性的影响下丘脑垂体功能，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、生长激素分增多，从而引起血糖升高。月经减少类不调代表方：小陷胸汤合当归芍药散合下瘀血汤再合四逆散，此方证多见于肥胖之人的气滞痰阻血瘀者。月经增加类不调代表方：当归散（归、芍、芎、术、芩）合百合地黄汤。此类患者多因阴虚郁热所致。
经方体质学应用 人的体质各不相同，但总的来说无非胖、瘦和不胖不瘦三种类型。据体质来治疗糖尿病，会较快的取得疗效，并无什么困难之处。 （1）体形肥胖，腹部硕大，多见于中老年人，大柴胡体质比较多，如单纯血糖高，可以用大柴胡汤合真武汤再合黄芪桂枝五物汤；如果高血糖又伴有高血压，可以用大柴胡汤合葛根汤再合真武汤，乏力者再合芪桂五物汤；高血糖兼高血脂者，大柴胡、真武合五苓散。如果伴有周围神经损害而手足发热疼痛、麻木针刺感，甚至伴有烘热发作者，都属于虚阳浮越，可以选用大柴胡汤合真武汤再合当归四逆加吴茱萸生姜汤，效果非常好。（2）瘦人：总属于阴液亏虚，生脉饮、麦门冬汤、炙甘草汤可选其一，六味之类亦可，但需加扶阳剂。瘦人周围神经损害，附子亦不可少，但以4到5克为准，极限不超过10克。面黄肌瘦的是小柴胡体质，小柴胡合真武再加生脉饮；瘦长脸柴加龙牡汤合真武再加补阴剂；白瘦的用桂枝汤加真武加麦冬等补阴剂；白瘦而多汗者用白虎汤或竹叶石膏汤合真武加补阴剂。（3）不胖不瘦：可根据不同体质加扶阳剂，如解郁汤加真武等，如果平时饮酒多，可以用葛根芩涟汤加真武，一般治疗比较简单易行。按：糖尿病就是中阳不足，真武必用，但附子之量胖人不超过10克，瘦人不超过5克，真武的作用是促进产生胰岛素，而大黄的作用是排下胰岛素，但是二药决不可大量，是为了保证用药的安全和有效。另外，糖尿病瘀血现象十分常见，多由正气不足不能运血之故，治疗总以补正气为主，桃仁承气汤中的芒硝也是?通胰管，但久用伤害阳气，需以真武合用方可。

103：糖尿病妙方
金水相生饮：苍术15，黄芪、沙参、天、麦冬、五味子、生地、玄参、山药、山茱萸各10克，每天一剂，一个月一个疗程。加减：有瘀血者加桃、红、丹参、山楂，如果并发耳、目疾病者可合杞菊地黄丸。

石斛鬼箭羽方
石斛、鬼箭羽、黄芪、葛根各30克，生地、玄参、山药、僵蚕各15克，苍术、花粉、乌梅、杞子、丹参、骨皮、稀莶草各10克。
加减：口苦、舌红、苔黄腻，血糖居高不下，加黄连、五倍子；口渴喜冷饮加膏、知；便秘加大黄；皮肤瘙痒加苦参、白鲜皮；视力障碍等其他眼底病变加褚实子、菟丝子、五味子、车前子；有冠心病倾向加西洋参、三七；皮肤生疮疖久治不愈者加鹿茸粉0?3克，日二次冲服。阳痿加用九香虫、大海马。

斛乌合剂
黄芪、山药各30克，石斛、制首乌、制黄精各15克，生地15克，枸杞子、仙灵脾、金樱子、乌梅、丹参、桃仁各10克，

降糖活血方，
当归，赤芍，川芎，木香各10，黄芪，葛根，益母草各30，苍术，玄参，生地，丹参各15，。 如果尿糖不降可重用生地，加乌梅，花粉；血糖不降合白虎人参汤。

祝湛予降糖基本手法一般采用基本方，即生脉散合增液汤再合玉锁丹（山药、龙、牡、五倍子）再加黄芪山药苍术玄参，如果尿糖不降，重用生地、花粉或乌梅；血糖不降合白虎加人参汤；饥饿明显加生熟地、玉竹；尿中出现酮体加芩、连；对于合并瘀血者用降糖活血方（见上）。

李赛美加味桃核承气汤
在原方基础上合增液汤再加黄芪，降糖效果稳定。

104：过敏性紫癫常用经方（黄煌教授经验）
1：真武汤合黄芪桂枝五物汤合玉屏风散
用于脸色较暗，怕冷，大便易泻，紫癫色暗，或隐于皮下，或高于皮肤，，伴有轻度瘙痒，舌质暗紫而胖、苔腻者。
2：八味除烦汤
用于形体偏胖，脸色红润，精神状态较好，食欲旺盛，喜暴饮暴食而易吐，皮疹多为丘疹，视之大小不等，高出皮面，压之不退色，或伴见咳嗽咯痰、唇红苔白腻或时有鼻子出血者。
3：黄连解毒汤加连翘
用于体型偏胖，肤白而毛发浓密，紫癫后背多发，咽喉通红，扁桃体肿大，心烦口苦，盗汗失眠，舌前有红点者。
4：柴归汤加防风
用于此病的扫尾，即化验指标始终无法恢复正常而又无证可辨者，守服此方可获理想疗效。
5：桃核承气汤
用于左右脉滑而或伴见某处疼痛者，脉滑提示体内有瘀热，离经之血及紫癜暗红也是瘀血指征。
6：小建中汤。
7：黄连阿胶汤加生地。

105：导气汤吴茱萸、川楝子、木香、小茴香主治下腹疾患，如少腹胀痛，阴囊水肿，睾丸坠痛等属寒郁者，（热郁用四逆散为主方）加减：少腹胀满加香附，乌药，痛见肠型加橘、?核，隐痛不休加芍草，湿重加苍术、茯苓，少腹重坠加柴胡、桔梗。瘀血合失笑散。本方加木瓜、槟榔乃加味导气汤，主治阴囊水肿有可靠疗效。（对不明原因的少腹不适亦有佳效。

按：刘绍武三核二香汤实即导气汤去吴萸加橘、荔核而成，实乃善于变通古方而灵活运用之典范，足资后学借鉴