【原】再论“桂枝汤”---太阳表证的临床分类

再论桂枝汤

现在很多学中医的人都有“表实”、“表虚”的概念，特别是从大学出来的中医生来说，这概念太模糊了，把“表实证”就归为“麻黄汤证”，把“表虚证”就归为“桂枝汤证”，这太牵强了，在本人临床用药的经验当中，个人认为此分类欠妥。

先用一段小小的文字，简单地把上面的概念打破：

假设桂枝汤中的“桂枝”是补虚作用的，那么为什么在所谓“表实证”中的“麻黄汤”中亦有桂枝，那不成了“实实”之误了吗？

还有一处更明显的误区：若发汗是为了解除“表实证”的邪气，那么为什么在所谓“表虚证”的桂枝汤证中，仍然需要发汗呢？那不成了“虚虚”之误了吗？

以上是“大学式中医”里最最最常见的牵强解释，我理解现在的大学生，需要考试，需要得高分，标准答案就是要你把“表虚证”归为“桂枝汤证”， 把“表实证”归为“麻黄汤证”，你按标准答案答题就得分，不按标准答案答题就扣分，扣分多了就不合格，不合格就不能毕业，不能毕业那“大学”就白读了。但当你拿着这份高分的“标准答案”到临床上，一份连你自己都没理解好的“答案”，你觉得能治得好病吗？所以，我一直都没把表证分为上述两种。

本人把伤寒论中的太阳表证分为：1、表证；2、表证兼里虚证。

先解释一下第一类：

表证，即：仅仅有表证，而身体其他情况均正常。

大家先看看原文（54）病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

此处的“荣气和”，即“荣气不虚”，仅仅是营气疏泄过度，超过了在外面的卫气收敛作用（外不谐），故，此时仅需发其汗，白芍“损”其荣气，则愈。桂枝汤的君药就是“白芍”。

上面是一个情况，是“荣气不虚”的情况下发病的，那么“荣气虚”的情况是怎么治疗呢？

原文（13）太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

愿文中“阳浮而陰弱”，阳浮即疏泄过度，陰弱即荣气本身虚，但仲景医圣仍只用“桂枝汤”，不是因为不补“荣气”，而是因为伤寒论在此处仅仅是讨论太阳表证，即此时病者的情况已假定为“里脏腑均无病”，即“无里证”，教学嘛，先简单地，一个个地教学，如学习物理时，物体在地面是运动时，我们先假定地面是光滑的，摩擦力为0。此处的太阳表证中，亦假设了患者除了“荣气出了问题”，其他都是正常的。而当“荣气虚”时，他脏无病，人体正气是可以补充荣气的。最好的解释原文就在（55）病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。病人藏无他病，宜桂枝汤。和原文（59）凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，陰阳自和者，必自愈。所以，课本上所谓的“表虚证”并不是桂枝汤证

那么，以伤寒论如此严谨的辨证观里，一定会有“太阳表证兼病人藏有他病”的情况。此处就是本人所说的第二类太阳表证：表证兼里虚证！那么里虚有哪几种呢？如下：

A、津伤（不能自和者）：

（14）太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

B、误下伤肺

（43）太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

C、汗多伤阳

（20）太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

D、误下伤心阳

（21）太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

E、损阳稍严重的情况

（22）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 

F、损阳很严重的情况（阳气欲脱）

（62）发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

至于“麻黄汤证”的分类，本人亦将其分在“表证”里面，暂可简单地用“汗的有无”来与“桂枝汤证”鉴别。当“麻黄汤证”兼脏有他病时，亦可用上面的分法区分。

上述就是本人把“太阳表证”的个人分类法，可能大家刚看完有很多疑问，但此分类在临床是较实用。希望能让大家对《伤寒论》多一份认识，而不是简单地认为“标准答案”就是对的。