病例要点
36岁男性患者，口腔全科医生对其检查时发现，#3、4和5进行性牙龈退缩，建议其转诊牙周科。另外，#5牙颈部磨损，角化龈不足，系带附着接近龈缘（图1）。
图1 术前口内照。
学习目的和要求
■ 认识软组织瓣移植的适应证和基本原理
■ 理解上皮下结缔组织瓣移植的技术，包括：
○ Zucchelli切口设计，多个牙位龈退缩的治疗技术
○ 根面处理
○ 供瓣组织取材
○ 移植组织和瓣的缝合
■ 理解根面处理的原理
■ 理解术前和术后的考虑因素
系统病史
否认全身疾病史，未服用任何药物，否认药物过敏史。
全身情况
● 生命体征
○ 血压：128/76 mmHg
○ 脉搏：68次/分
○ 呼吸：14次/分
社会与行为史
年轻时曾吸烟，戒烟已至少10年。否认咀嚼烟草的习惯。因社交需饮酒，每周3～4次、每次1～2杯。
口腔病史
从小到大定期口腔检查，约每6个月进行一次洁牙。青少年时接受过正畸治疗，疗程约2年。
口腔卫生状况
每天刷牙3～4次，使用中硬毛或软毛牙刷，自诉有时刷牙用力过大。每周使用牙线3～4次。
家族史
父母中一人曾接受过牙龈退缩的治疗，他们口内都存留着绝大部分牙齿。
口外检查
无特殊。
口内检查
● 口腔癌排查结果阴性。软组织检查包括颊黏膜、软硬腭、口底和舌部均正常。
● 除主诉牙外，剩余牙基本都有足够的角化龈宽度（表1）。
● 口腔卫生状况较好，仅见少量菌斑，轻度牙龈炎。
● 牙周检查表见图2。
● 轻度临床附着丧失，未探及PD>3mm的位点，牙齿无松动，无根分叉病变。
● 牙龈色形质：色泽基本都呈粉红色。除表1记录的牙龈退缩位点外，余牙龈形态正常。质韧，点彩正常。
● BOP（+）局限且轻微。
表1 角化龈/附着龈
图2 初诊时的PD/GR。
影像学检查
未见明显骨吸收。
诊断
● #3、5牙龈退缩伴附着龈不足。
● #3～5牙颈部楔状缺损。
治疗计划
● 口腔卫生宣教，纠正创伤性刷牙方法。
● #3、4、5上皮下结缔组织移植。
治疗
通过骨探查术确定上腭的厚度和解剖结构后，进行局麻，评估#3～5的颊侧角化龈宽度，采用上皮下结缔组织移植（SCTG）治疗#3～5牙龈退缩，供瓣区为右侧上腭。
将翻开的龈瓣冠向复位，尽量完全覆盖移植组织。#5仍有少量角化龈，#2、3、4有2～3mm的角化龈，可较好地覆盖移植组织，与暴露几毫米移植组织相比，最终的美学效果可能更好。根
据Zucchelli技术（图3），从一颗牙的CEJ到邻牙的牙龈退缩处做角形切口。当涉及多颗牙时，以中间牙齿为中心，从该牙近、远中的CEJ水平做角形切口，根向延伸至近、远中邻牙的牙龈退缩处。
图3 Zucchelli技术。
该手术的设计的目的：（1）避免垂直切口；（2）为龈乳头塑形，当冠向复位时，可通过近远中向旋转，覆盖下方的移植结缔组织和去表皮的龈乳头。
该病例中，从#5的近远中CEJ处开始（图4），做Zucchelli切口。在#4的远中CEJ位置做辅助切口，根向延伸至#3的牙龈退缩处。从#3的远中牙颈部位置开始，也做了类似切口。
翻开半厚瓣（图4B），根向剥离，使之更易冠向复位。翻开过程中经过骨突时，需仔细判断，以免锐分离导致瓣穿孔。
用12号刀片小心地去除龈乳头的表皮组织（图4C），组织去除量≤1mm，尽可能多地保留下方的结缔组织。
图4 （A）第一切口。（B）翻瓣。（C）龈乳头去表皮。
根面处理
使用手工刮治器平整及去除根面的凹凸时，有时会刮出马鞍状的外形（图5）。因此，当根面的凹凸不平较严重，或需去除充填体时，有必要使用高速手机轻柔地平整根面，可依次使用球钻、中抛光、细抛光和极细抛光车针。
图5 根面平整。
也可用小棉球蘸取17%的EDTA（Pulpdent）敷2分钟或涂抹45秒（图6）。
图6 敷EDTA棉球。
测量覆盖根面所需的移植组织长度，用探针在腭部大概标记起点和终点位置。
首先在距龈缘4mm的位置做一个切口，然后在接近牙体1～2mm处，平行第一个切口再做一个切口（图7A）。
在腭穹隆较浅时，切口的深度仅能从CEJ处延伸7mm；腭穹隆高度一般时，可延伸12mm；腭穹隆较高时，可延伸至17mm。
如果腭部组织较薄，可直接沿腭骨翻开全厚瓣，不用做第二个切口。
在切口的根方边界处，用手术刀斜向腭部锐分离组织瓣，近远中边界处同理。
再用尖刀片修整组织瓣，去除上皮组织。
图7 （A）取移植瓣。（B）修剪组织瓣。
缝合
使用5-0铬制肠线单个悬吊缝合移植组织。尽可能在舌腭侧打结，使龈瓣与移植组织接触更紧密（图8A）。再使用6-0的尼龙单线或Gore CV-6缝线缝合龈瓣，每颗牙单独悬吊缝合（图8B）。
图8 （A）缝合移植的结缔组织。（B）缝合受瓣区龈瓣。
从颊侧近中轴角距龈缘约3mm处进针，穿过近中邻间隙但不穿过龈乳头结缔组织，而是从龈乳头冠方跨过，经舌侧包绕，至远中邻间隙穿回颊侧，保证缝线在龈乳头冠方。然后，在颊侧远中轴角距龈缘3mm处进针，从远中邻间隙的龈乳头上方跨过，经舌侧包绕，至近中邻间隙穿回颊侧，在颊侧打结。每一颗牙都如此重复。另外，在移植组织近中和远中对应的牙上分别使用悬吊缝合，固定龈瓣。
术后医嘱
● 术区冰敷24～48小时，每敷20分钟，休息20分钟。
● 睡觉需仰卧，头稍抬起。
● 0.12%氯己定，含漱，2次/天。
● 2～4周内术区不刷牙、不使用牙线。
● 进软食，避免患侧咀嚼。
● 2周后可开始用极软的牙刷、Rolling法（旋转刷牙法）轻柔地刷牙。
处方
● 布洛芬800mg：术前1小时开始服用，每次1片，3次/天。
● 维柯丁5/500：痛时服用，每次1～2片，每4～6小时一次。
● 强力霉素100mg：手术当天，每次1片，2次/天，之后每天1片，服用10天。
● 0.12%氯己定：含漱，每次漱30～60秒，2次/天。
术后复查
术后7~14天复诊，拆线，去除塞治剂（图9A）。制订复查计划，监测患者的口腔卫生和术后愈合情况（图9B）。
图9 （A）2周后拆线。（B）术后8周。
讨论
适应证
是否需要足够的附着龈宽度，是50多年来牙周领域的讨论话题。有人认为，附着龈宽度不足时，龈缘稳定性差，继而容易引起附着丧失、牙龈退缩、牙周袋形成和牙周炎症。
然而，附着龈宽度到底多少才能预防进一步的牙龈退缩和附着丧失尚存在争议。早期文献认为，角化龈宽度5～6mm、PD2～3mm时，有功能的附着龈宽度可达2～3mm，足以维持龈缘的稳定性。Lang和Loe认为，80%角化龈（KG）≥2mm且有1mm 附着龈的区域可保持健康状态，而对于角化龈<>
1989年，国际牙周研讨会总结了需要考虑的一些参数，用以判断附着龈宽度是否足够以及可接受的最小附着龈。
美国牙周病协会关于膜龈问题的共识中定义，附着龈不足是指，角化龈宽度<><>。
综合以上考虑，下列情况可考虑牙龈移植来增加附着龈宽度：角化龈宽度<><1mm时；进行性牙龈退缩；修复体的齐龈或龈下边缘压迫龈缘；可摘活动义齿压迫龈缘；拟行、正在进行或已完成正畸治疗（颊向移动牙齿）；龈缘炎症、出血或菌斑沉积难以消除。另外，当牙龈退缩导致根面磨损、牙根敏感，且>
采用结缔组织移植有如下几种原因：附着龈宽度不足（图10A，B）；改善美观；减少牙根敏感；利于自洁；减少根分叉暴露（图11A，B）；消除进行性牙龈退缩（图12A，B）；治疗牙根磨耗/腐蚀/颈部磨损（图13A，B）；覆盖暴露的冠边缘（图14A，B）；覆盖暴露的种植体颈部（图15A，B）；覆盖舌侧牙龈退缩（图16A，B）；固定桥修复前覆盖根面并提升牙槽嵴高度（图17A，B）。
上皮下结缔组织移植可达到如下治疗目的：
● 改善美观。
● 减少牙根敏感。
● 利于自洁。
● 减少根分叉的暴露（改善长期预后）。
图10 （A，B）牙龈退缩，附着龈宽度不足。
图11 （A，B）用上皮下结缔组织移植术治疗。
图12 （A，B）进行性牙龈退缩。
图13 （A，B）根面磨耗/腐蚀/颈部磨损。
图14 （A，B）覆盖暴露的冠边缘。
图15 （A，B）覆盖暴露的种植体颈部。
图16 （A，B）覆盖舌侧牙龈退缩。
图17 （A，B）固定桥修复前覆盖根面并提升牙槽嵴高度。
技术
早期的附着龈增宽技术包括骨剥露、骨膜剥露、根向复位瓣和游离龈移植。骨剥露技术术后效果虽较好，但可导致附着丧失和明显的疼痛，需要数月的时间且使用牙周塞治剂才能愈合。骨膜剥露技术的骨丧失量减小，但术后疼痛依然明显，愈合时间也长。游离龈移植技术采用腭部的部分鳞状上皮及下方的结缔组织作为移植供体，可减少受瓣区的疼痛，但腭部供瓣区的疼痛使患者难以接受游离龈移植。
所有这些手术方法在增宽附着龈及防止进一步牙龈退缩方面都很成功。然而，并不推荐使用这些方法来覆盖根面，因为它们常常会导致美观欠佳、牙根敏感、化学腐蚀、物理磨损和龋坏。带蒂组织瓣移植技术可成功地覆盖根面，但需要邻牙有足够的附着龈，这个要求并非总能满足，所以该技术的应用也受限。
1983年，Holbrook和Ochsenbein报道了采用游离龈移植来覆盖根面。这项技术需从腭部取一块很大的组织，一般垂直向长度为12～15mm，将移植组织就位，褥式缝合，使移植组织和根面及骨膜在根方和侧方都贴合。使用该方法根面覆盖预后好，但因腭部创口较大，供瓣区上方需覆盖一种丙烯酸材料。虽然尽可能做到了最好的创面覆盖，但术后疼痛依然持续较长时间。
Langer和Langer介绍了上皮下结缔组织移植技术，在增宽附着龈的同时，部分或完全覆盖根面，改善美学效果，减少牙根敏感。也可覆盖并保护腐蚀或磨损的根面，防止根面进一步磨耗。
上皮下结缔组织移植已经成为治疗牙龈退缩的标准方法。具体的手术操作多种多样，普遍接受的是Miller、John Bruno、PatAllen等人对Langer的改良方法。
结论
随着口腔科治疗中美观需求的增加，上皮下结缔组织移植已成为牙周治疗中不可或缺的一部分。虽然软组织移植最基本的适应证只是附着龈不足，但上皮下结缔组织移植已应用于多种领域，包括根面全部或部分覆盖，改善美观、牙根敏感、牙颈部磨损，覆盖冠边缘或暴露的种植体领圈等。
上述多种技术虽类似，在适应证和术后效果上又有着微妙的不同。但相同的是，都能达到美学的形态要求，且几乎不需要二次牙龈成形术。由于原有的角化龈盖过移植组织并冠向复位到CEJ处，有时在龈瓣与移植组织交界处会有一条难看的线。
Langer技术可导致龈乳头基底的缝合处形成一条水平线，需要软组织成形术来解决。Bruno技术也需要二次手术，将原来为了覆盖结缔组织而冠向复位的黏膜再根向复位，二次手术中暴露的结缔组织在术后可愈合成美观的附着龈。
未来我们将看到，随着附着龈增宽、根面和种植体覆盖、龈乳头重建等需求的增加，材料和技术会进一步发展。牙周整形手术仍将继续携挑战和欣喜并存于牙周专业领域。修复和牙周整形手术的联合运用，将有助于我们达成将患者牙齿修复到最自然、最美观状态的治疗目标。
