作者：林野 本文发表于:中华口腔医学杂志, 2013, 48(4): 193-199 DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2013.04.001
即刻种植始于20世纪70年代末，因其具有缩短疗程、减少就诊次数与手术创伤等优点备受各国学者关注，也一直是国际上研究的热点问题；其理念和技术伴随着口腔种植学的发展而不断更新，同时即刻种植也一直是一项具有争议、敏感度较高的临床技术。笔者结合临床实践体会就即刻种植的历史和发展现状讨论如下。
一、即刻种植技术的发展 1978年，德国Tübingen大学口腔医师Schulte等首次提出了即刻种植的概念，即在拔牙后的新鲜拔牙创内即刻植入种植体，并设计了专门用于即刻种植的种植体——Tübingen 即刻种植体，为口腔种植学开创了一项崭新的临床技术。但是，当时他使用的氧化铝陶瓷种植体受到材料本身强度、即刻种植技术起步时期的经验不足等因素限制，使得即刻种植的效果，特别是长期存留率受到制约。
20世纪80年代是现代口腔种植学迅速兴起和发展的10年，但是即刻种植技术还没有被种植学界普遍接受和重视，相关研究多为Schulte小组关于Tübingen即刻种植体的报道以及少量的病例报告。
1989年Lazzara为了最大限度地利用牙槽骨骨量，避免拔牙后牙槽骨吸收，首次将不可吸收膜应用于即刻种植技术，取得了较好的临床效果，并且提出了标准的即刻种植手术术式，使即刻种植技术不受限于特定的种植系统。此后，国际上出现了较多即刻种植的研究报告。此时，即刻种植的研究重点集中在即刻种植的存留率、标准术式的改进、软组织处理、植骨方式和材料的选择以及如何减少手术并发症。
20世纪90年代中期大量临床研究都采用了Lazzara提出的标准术式，或在该术式上进行了改进。Becker W和 Becker BE提出了将不可吸收膜用愈合帽固定，并且一期严密关闭软组织。Werbitt 和Goldberg研究表明，有骨缺损的拔牙创也可以进行即刻种植，联合应用不可吸收膜和植骨材料能取得良好的效果。Lang等和Br?gger等都使用了穿龈的愈合方式并取得了临床成功。Edel使用了游离牙龈移植、Goldstein 等使用了腭侧滑行瓣关闭软组织,避免了颊侧滑行瓣造成的附着龈损失。Rosenquist和Grenthe及Grunder等对即刻种植进行了长期随访观察，认为即刻种植与传统的延期种植方法种植体存留率差异无统计学意义。笔者的课题组于2003年在国内首先报告了即刻种植的临床研究。至此，即刻种植在标准术式、植骨方式与材料、软组织处理和长期存留率等重要问题上都取得了重大进展并达成了基本共识，即刻种植技术被认为是一项技术成熟、疗效可预测性好的技术并在较大范围内被推广应用。
三、即刻种植的争议点——美学效果及唇侧牙龈缘位置 即刻种植的临床技术及长期存留率等均已得到认可，且生物学基础研究也已取得显著进展。惟有即刻种植的美学问题一直是备受关注的热点，也颇具争议。前牙美学修复的目标是达到饱满的牙龈乳头、和谐的龈缘形态以及防止唇侧牙龈的退缩。种植修复软组织美学通常分成牙龈乳头和唇侧龈缘位置两部分讨论。
2003年Kan 和Rungcharassaeng报道了即刻种植即刻修复的系列病例几乎没有牙龈乳头的丧失。2005年Schropp等研究表明：修复早期与延期种植相比，即刻种植更容易形成丰满的牙龈乳头，但是修复1.5年后两组牙龈乳头的高度差异并不明显。2008年Lops等对46例前牙美学区域进行了即刻种植，并经1年的随访观察后认为，只要种植体与邻牙距离和修复体接触区龈方与牙槽嵴顶距离合适，牙龈乳头可以很好的保存。而对牙龈乳头的相关研究表明，牙槽间隔上方通常能保存4 mm的软组织量。Choquet等认为前牙种植修复时牙龈乳头的高度主要取决于邻牙的牙槽骨高度，而不是种植体周围的骨组织高度，这一观点目前也被学术界普遍接受。因此，美学区域正确的种植体三维空间位置是获得良好美学效果的基本要求，只要保证种植体与相邻天然牙至少2 mm的距离，邻牙的牙槽骨间隔不被损失，不论是即刻种植还是延期种植，获得丰满的牙龈乳头并不困难，而即刻种植的真正美学挑战在于唇侧龈缘位置的稳定性。
Grunder报道了前牙种植修复后第1年内有平均0.6 mm的牙龈退缩。2003年Kan和 Rungcharassaeng的研究中虽然龈乳头没有变化，但是唇侧龈缘位置发生了变化。2006年Hürzeler等报道了前牙即刻种植后牙龈发生明显退缩，特别是多牙连续缺失时牙龈退缩更为明显，导致美学修复失败。2007年Chen等研究了30例上颌前牙区即刻种植病例，其中33%牙龈退缩1~3 mm，影响了美学效果。2008年Evans和Chen对42例前牙即刻种植的病例进行了回顾性分析，发现平均0.9 mm的牙龈退缩导致牙冠过长。2008年Chen等研究89例上颌前牙不翻瓣即刻种植修复的病例，经1年的随访观察，结论是：美学区域不翻瓣即刻种植可能发生较为明显的唇侧龈缘退缩。2009年Chen和Buser在有关前牙即刻种植的综述中认为，前牙即刻种植的美学风险较高，可能有＞1 mm的唇侧龈缘退缩。2012年H?mmerle等发表的共识性报告中指出，前牙是即刻种植的美学高风险区域，提倡采用延期即刻种植，而即刻种植最适合于美学要求不高的前磨牙区域。
然而，更多的学者持相反观点，认为前牙美学区域即刻种植的美学效果优于延期种植，唇侧龈缘退缩并不明显。2007年Juodzbalys和Wang对14例前牙即刻种植的病例进行了美学评估分析，临床效果良好。2008年De Rouck等对30例前牙即刻种植的病例进行了1年观察，唇侧龈缘位置退缩仅为0.53 mm，临床美学效果满意。2009年Kan等对20例患者进行前牙即刻种植并同期结缔组织移植，平均随访观察2.5年，唇侧龈缘位置稳定无变化。2011年Raes等以拔牙前为测量基线，定量分析了即刻种植和延期种植修复后1年唇侧龈缘的位置，结论是即刻种植组唇侧龈缘位置更靠近冠方。2009年Block等的临床研究中也认为即刻种植组唇侧龈缘位置稳定性和美学效果优于延期种植组。近年来许多临床研究也持有相同观点。
那么影响即刻种植美学效果的因素有哪些？如何才能获得良好的美学效果？笔者通过分析此前学者的研究工作，并结合自己的临床工作讨论如下。
1.种植体的三维空间位置：种植体正确的三维空间位置是获得美学效果的关键和基本条件,这是大家普遍认同的观点，种植体应低于牙槽嵴顶2 mm或低于唇侧牙龈4 mm，距邻牙>1.5 mm，多位学者的研究报告中也强调偏唇侧的种植体会使唇侧龈缘退缩明显、美学风险大。另外，Cabello等还认为偏腭侧的种植体位置可以相应增加唇侧软组织厚度，转变为厚牙龈生物型，从而降低牙龈退缩的风险。
2.牙龈生物型：不论是延期种植还是即刻种植，薄牙龈生物型高穹窿的牙龈形态是美学修复的高风险因素。大量研究中薄牙龈生物型较厚牙龈生物型都发生了较明显的牙龈退缩。部分学者对即刻种植的研究中仅仅纳入厚牙龈生物型的病例。但也有学者持相反观点，Cabello等的临床研究认为软组织稳定性和牙龈生物型、牙龈厚度没有明显关系，他认为种植术前的牙龈生物型并不能反映种植修复后的软组织厚度，偏腭侧的种植体位置能增宽唇侧软组织厚度。另外，牙龈生物型并非不能改变，Rungcharassaeng等对比了即刻种植同期结缔组织移植组和单纯即刻种植组，种植修复时发现进行结缔组织移植组唇侧牙龈厚度明显增加。Grunder研究显示，即刻种植同期结缔组织移植后种植体唇侧组织更加丰满，牙龈退缩量明显小于对照组。Tsuda等即刻种植同期进行了结缔组织移植取得了良好的美学效果，唇侧龈缘的位置得到了维持。笔者采用硬腭结缔组织移植的方法关闭伤口同时增加软组织丰满度的方法也证实美学效果稳定。
3.种植系统选择：在其他技术背景相同的情况下，以往研究认为即刻种植美学风险大的学者都使用了Straumann种植体，而认为即刻种植美学效果满意的作者都使用了其他设计的种植体系统，仅Palattella的研究中用了Straumann种植系统取得了满意的美学效果，但是他使用的是Straumann tapered effect系统，没有膨大的颈部设计。Chen等也在其报道中称牙龈退缩可能与Straumann种植体膨大的颈部设计有关。尽管穿龈式种植体颈部与传统种植体一样会发生所谓的生物学宽度即2 mm的骨组织退缩改建，但关键是颈部膨大的设计必然会使牙龈退缩，暴露出金属导致美学效果不良，且其位置无法低于牙槽嵴顶2 mm，以保留维持足够的软组织空间；而颈部非膨大设计的种植体则无此必然风险，特别是平台转移设计的种植体则不发生所谓的生物学宽度变化，也就少有牙龈退缩的美学风险，如图1所示。
4.即刻种植与植骨：如果拔牙创骨壁缺损或种植体植入后出现了骨开窗、骨开裂，均需行骨引导再生植骨术。如果拔牙创骨壁完整，骨缺损仅存在于图1种植体系统美学处理示意图左：颈部膨大设计的穿龈式（软组织水平）种植体；右：平台转移设计的二段式种植体
种植体和骨壁之间，是否需要进行植骨呢？Botticelli等、Chen等、Covani等的研究均未植骨，但发现间隙内完全有新骨形成并与种植体发生骨结合。多数研究表明当水平间隙<2 mm、拔牙创完整时，即刻种植不需要植骨也能达到完全的骨愈合。但是这种骨缺损的自然愈合可能并不完全，特别是当水平间隙较大的时候。de="">
5.微创手术：理论上不翻瓣的术式可减少手术创伤，Blanco等比较了翻瓣与不翻瓣即刻种植，结果显示不翻瓣组软组织附着长度和牙槽骨吸收都明显少于翻瓣组。Fickl等研究显示无论是否使用拔牙创保存技术，翻瓣后牙槽骨吸收都明显高于不翻瓣组。但是Araújo和Lindhe对拔牙创进行了1年观察发现，翻瓣与不翻瓣只在短期内对牙槽骨改建有差异，但是长期效果并没有明显的不同。目前还缺少相关的对比研究。但是临床上微创的手术理念和对牙周组织的保护应该提倡。
四、适应证的扩大 根尖区感染曾经是即刻种植的禁忌证，但是多位学者研究发现根尖病变的即刻种植也能取得良好的临床效果。余牙不能保留的重度牙周炎患者进行拔牙同期即刻种植甚至即刻负重也能取得满意的临床效果。笔者所在课题组对全颌重度牙周炎患者拔除全颌余牙后行即刻种植即刻修复也取得了满意的近期临床效果。
五、前牙区即刻种植技术的趋势预测 即刻种植即刻修复，即在即刻种植的当天完成临时修复。在大量报道前牙区即刻种植美学效果良好的研究报告中，绝大多数研究都使用了即刻种植后即刻修复的方法。研究认为，前牙区即刻临时修复的临时冠支撑了软组织、避免塌陷，同时也减少了多次就诊对软组织的刺激和创伤，维持天然的软组织形态，比二期手术时重建牙龈形态更为容易。近年来，因为即刻修复的良好美学效果，Cabello等还提出了组织阻挡修复体（restorative tissue inhibitor，RTI）的概念，认为临时冠同时还起到了阻挡上皮软组织长入和稳定血凝块的作用，而最新的研究趋势是在以往防止牙龈退缩的基础上，又提出了一次安放永久基台概念“one time，one abutment”，即在拔牙后即刻种植的当天取模型，选择永久基台（钛基台或瓷基台），调磨后直接安放永久修复基台，在此永久基台上固定临时冠。3~4个月后只更换永久修复体而不用更换修复基台。这样可避免频繁更换基台（愈合基台、转移杆、临时基台、永久基台）对组织造成的刺激和因此而引起的牙龈退缩。全颌拔牙后即刻种植即刻修复的临床效果已有许多报道，本文不再赘述。
总之，随着口腔种植学发展的进步，即刻种植技术、理念也不断更新。即刻种植的种植体长期存留率和远期效果已经和传统的延期种植技术没有差别。
现阶段研究认为：即刻种植并不能改变拔牙创的吸收改建，拔牙后束状骨的吸收是不可逆的生理过程。种植体与骨壁之间的骨缺损间隙也在一定程度上能够自然愈合。
前牙美学区域的即刻种植存在争议。部分学者认为该区域即刻种植软组织退缩风险高，特别是唇侧龈缘位置退缩明显，将严重影响种植修复的美学效果。但是近年来更多的研究表明，即刻种植也能取得较好甚至优于传统延期种植的美学效果。前牙美学区域的即刻种植需要临床医师充分把握种植体的空间位置；不推荐使用颈部膨大的种植体；尽可能做到即刻修复和使用植骨材料；必要时行结缔组织移植，整个手术过程尽量减少对软硬组织的创伤，这样才有可能获得良好的美学效果。另外，唇侧骨改建与软组织水平的关系以及临时冠的组织保存作用还需要进一步的临床研究，以及组织学证据验证。
同时，即刻种植的适应证不断扩大，局限的根尖周病变、能够彻底清创的重度牙周炎（单颌余牙全部拔除）也取得了临床上的成功。
即刻种植因其能缩短整个种植治疗疗程、减少手术创伤而备受患者的青睐和学术界重视，也是即刻种植的最大优点；而其具有组织保存作用和较高美学效果优势还需要进一步研究证明。
志谢 北京大学口腔医学院·口腔医院口腔种植中心蒋析医师查阅、核对文献资料
（参考文献略）
【作者简介】林野 教授，主任医师，博士生导师，中华口腔医学会口腔种植专业委员会前任主任委员，亚洲种植学会会长，北京大学口腔医学院·口腔医院副院长、口腔种植中心主任。1983年毕业于西安医科大学口腔系，1986年毕业于华西医科大学，获医学硕士学位。1990年赴德国科隆大学学习，1991年考取德国北莱茵州口腔颌面外科医师执照，任科隆大学口腔颌面外科医师。1994年考取德国北莱茵州整形外科医师执照，同年获德国科隆大学医学博士学位。1995年应聘于北京大学口腔医学院·口腔医院工作至今。先后在国内外医学杂志上发表论文74篇，第一作者15篇。2001年获中华医学科技一等奖，2006年被评为“全国杰出口腔医师”。2008年获卫生部“有突出贡献的中青年专家”称号，2009年获中国医师奖，2010年获中华医学科技二等奖，2011年享受国务院政府特殊津贴，2012年任国家“973计划”重大项目首席科学家。1996年首先在国内开展了骨再生引导膜技术、外置法植骨种植技术、上颌窦底提升植骨种植技术、即刻种植与即刻修复技术、牙槽突垂直牵引成骨技术、功能性颌骨重建技术、面部器官缺损种植体支持的赝复体技术、种植体周软组织重建与美学修复技术。自1996年先后三十余次应邀在德国、瑞士、法国、荷兰、意大利、英国、摩纳哥、奥地利、加拿大、美国、韩国、日本、新加坡等国家举办的欧洲骨结合学会、国际骨学年会、美国国际牙周年会等国际性大型种植专业会议上做特邀发言。 |
