GBR 、GTR联合Er激光在种植修复中的应用—— 美学区严重软硬组织缺损病例1例

作者：卢海宾 张雪洋 苏媛 黄雁红 容明灯 李少冰 陈沛 姜盼

单位：南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）牙周种植科

    前牙承担着维持面部美观和语音的功能，在前牙美学区域的种植义齿不仅要完成对缺牙区结构和功能的恢复，而且还要求恢复软硬组织的形态，并使其与邻牙相协调，达到美观自然的效果。笔者在面对右上中切牙唇侧存在软硬组织严重缺损，右上侧切牙近中牙槽骨也缺损至根尖的复杂病例时，通过GBR 联合GTR、延期种植、带蒂结缔组织移植、激光修整软组织，临时冠牙龈诱导等技术的联合应用，最终获得了良好的红白美学效果。现在报告如下：
一、 材料与方法
1. 病例简介  2014年7月18日 男性患者，31岁，因“右上前牙牙根暴露数年，影响美观”就诊。患者右上前牙十多年前因烂牙曾行修复治疗（具体不详），近年来，该牙出现牙龈退缩，牙根暴露，影响美观。
2. 临床检查：11/塑料冠修复，边缘不密合。叩(－)，松(－)。唇侧牙龈退缩至根尖区，根面暴露，表面可见大量牙结石。牙龈少许红肿，BOP(＋)。牙齿排列不齐，22/反合。X线检查示：X线检查：11/根管内可见螺纹桩影像，未行根管治疗，唇侧牙槽骨缺如，牙根暴露。12/近中唇侧牙槽骨缺损。
3. 治疗计划：拔除11/，8周后GBR联合GTR，延期种植，二期手术及软组织手术，临时冠行牙龈诱导，延期修复。

图1a 术前正面照

图1b 术前X线检查

图2a 拔牙术后8周正面照

4. 治疗程序：
1) 术前准备：常规术前检查，排除手术禁忌症。术前MCT检查。
2) 拔牙：碧兰麻局麻下微创拔除11/，自然愈合8周。
3) GBR联合GTR修复11/及12/骨组织缺损：常规消毒铺巾，碧兰麻行局部浸润麻醉，沿着11/牙槽嵴顶作水平切口，并向两侧邻牙作龈沟内切口，于12/及21/远中作避让牙龈乳头的松弛切口，翻瓣，充分暴露术区，见11/唇侧牙槽骨明显缺损，腭侧牙槽骨宽度不足，12/近中唇侧牙槽骨缺损，牙根暴露，清理肉芽组织及纤维组织，清洁12/根面，用自体骨屑对12/根面进行覆盖，然后在11/及12/骨缺损区填塞骨代用品，植骨区域表面覆盖可吸收屏障膜，覆盖11/及12/，同时进行GTR及GBR修复骨缺损组织。术区轻度过量植骨，以代偿后期骨改建时期的吸收。松弛骨膜后减张缝合，严密关闭创口。愈合6个月。期间，由于12/牙髓逐渐失去活力，因此，进行了根管治疗。

图3a 切开翻瓣正面观（避让牙龈乳头）

图3b 切开翻瓣合面观

图3c 去皮质化

图3d 放置植骨材料正面观

图3e 放置植骨材料合面观

图3f 放置胶原膜

图3g 缝合正面观

图3h 缝合合面观

图3i  植骨术后X线片

图4a 植骨术后4周合面观

图4b 植骨术后6个月X线检查

图4c 植骨术后6个月右上侧切牙X线检查

 

图5a 植骨术后6个月牙槽骨形态

4) 植入种植体：常规消毒铺巾，碧兰麻行局部浸润麻醉，沿着11/牙槽嵴顶作水平切口，并向两侧邻牙作龈沟内切口，暴露术区，小球钻定位，在拔牙窝的腭侧壁，相当于舌隆突的方向上定点，颊舌向位于唇侧牙弓连线内侧最少2mm，并保证唇侧至少2mm的骨板厚度，近远中向平分修复空间，逐级备洞，植入骨水平（3.5mm*14mm）种植体1枚，植入扭矩约35Ncm。种植体肩部位于唇侧预期龈缘以下3mm。埋入式愈合。术后常规口服抗生素，复方氯己定含漱液保持局部口腔卫生，术后10天复诊拆线。6个月后复诊。

图5b 种植定点合面观

图5c 放置种植体合面观

图5d 卸下携带体

图5e 拉拢缝合

图5f 种植体植入后X线检查 

图6a 种植术后6个月合面观

图6b 种植术后6个月X线检查

5) 二期手术及带蒂结缔组织移植：常规消毒铺巾，碧兰麻行局部浸润麻醉，于种植体表面的牙龈设计圆形手术切口，其中，唇侧为半厚瓣切口，以利于组织瓣的转折，近远中为全厚瓣切口，腭侧切口为半厚瓣切口，并腭侧潜行锐分离，以获取带蒂结缔组织瓣，术中保证腭侧供区表层软组织至少1.5mm的厚度，以避免坏死。将取出的结缔组织转折，塞入唇侧的潜行隧道处，缝合固定。球钻去除种植体顶部过量的牙槽骨，暴露种植体，取出覆盖螺帽，放入愈合基台。

 

图7a 潜行锐分离

图7b 保证表面1.5mm的厚度

图7c 取出带蒂结缔组织

图7d 取出覆盖螺丝

图7e 制作唇侧隧道

图7f 刀片去上皮化

图7g 垂直褥式缝合2

图7h 垂直褥式缝合3

图7i 垂直褥式缝合4

图7j 放置愈合基台正面观

图7k 放置愈合基台合面观 

图8a 愈合2周后

6) 临时冠进行牙龈塑形及Er：YAG激光修整软组织形态：二期手术2周后复诊，转移取膜，采用临时基台加人工临时牙冠诱导牙龈成形。在11/临时冠的唇侧，存在大面积红色肉芽样组织，采用Er：YAG激光进行了牙龈的修整，经过3次修整后，唇侧红色肉芽样组织基本消除，牙龈表面质地也得到了改善。在戴入临时冠的第1个月和第3个月进行穿龈处加粗继续诱导，直至牙龈形态与对侧同名牙协调一致。6个月后进行个性化转移，完成最终修复。

图8b 戴临时冠 

图9a Er：YAG激光去除红色肉芽样组织

图9b 2周后复诊，红色肉芽组织面积明显减少 

图10a 进一步用Er激光去除表面红色肉芽组织

图10b 2周后复诊，红色肉芽组织面积较前减少 

图11a 戴临时牙侧面观

图11b 调整临时冠

图11c 戴入调整后的临时冠 

图12a 进一步用Er激光去除表面红色肉芽组织 

图13a 愈合2周后合面观

图13b 愈合2周后侧面观 

图14a 进一步修整临时修复体 

图15a 牙龈塑形完成合面观

图15b 牙龈塑形完成正面观 

图16a 注入流体树脂

图16b 口内放置转移杆

图16c  二次印模 

图17a  制作永久修复体

图17b 永久修复体 

图18a 戴牙前的牙龈形态合面观

图18b 口内放置基台

图18c 戴入永久修复体正面观

图18d 戴入永久修复体侧面观

图18e 戴入永久修复体后X线检查

图18f 右上侧切牙X线检查 

图19a 戴牙后Er激光进一步处理

图19b 激光处理后牙龈的形态 

图20a 最终治疗效果（正面观）

图20b 最终治疗效果（正面观） 

图21a 6个月后随访（正面观）

图21b 6个月后随访（正面观）

二 结果

    通过GRB联合GTR技术，不仅在右上中切牙位点获得了良好的骨增量效果，右上侧切牙近中颊侧骨缺损及牙周组织也获得了再生，并一定程度上增加了唇侧软组织的厚度。植入种植体后，术区愈合正常，术后6个月X线检查示：种植体与牙槽骨形成良好的骨结合。在二期手术的同时进行的带蒂结缔组织移植术，显著改善了唇侧角化牙龈的质和量，为临时修复体进行牙龈塑形提供了软组织基础。术后右上中切牙唇侧牙龈表面仍存在大面积红色肉芽样愈合不良组织，通过Er：YAG激光的修整，牙龈形态质地得到了明显改善，红色愈合不良区域基本消除。戴入临时修复体对牙龈软组织进行诱导塑形6个月后，直至修复体颈部龈缘的水平、弧度、轮廓与邻牙基本一致。最终修复完成后，修复体的形状、轮廓和表面特征与邻牙较为接近，色泽保持了一致，美观度较高。牙龈的颜色、质地健康自然，龈缘的水平、弧度及丰满度邻牙协调一致，近中及远中牙龈乳头充盈，消除了黑三角，红白美学都获得了较佳的临床效果。

三 讨论

本病例是一例右上中切牙唇侧存在软硬组织完全缺损，并伴有右上侧切牙近中唇侧牙槽骨缺损至根尖的复杂病例，临床上处理起来较为棘手。因为前牙美学区域的种植义齿不仅要完成对缺牙区结构和功能的恢复，还要求恢复软硬组织的形态，并使其与邻牙相协调，达到美观自然的效果。在本病例中，不仅仅存在11/严重的软硬组织不足，12/近中唇侧也存在严重的牙槽骨缺损。因此，除了需要11/位点引导骨组织再生之外，我们还需要在12/位点能够引导组织再生，重新获得牙周组织的形成。

本病例中GBR联合GTR成功应用的关键在于以下几点：空间、清创、血供及软组织关闭。首先： 11/12/牙槽骨缺损的类型为凹型骨缺损，为植骨材料提供了空间，有利于新骨的形成；其次：彻底清理受区纤维肉芽组织，使得植骨材料与自体骨能够直接结合，避免干扰。12/彻底的根面处理也有利于新骨的形成，重新获得牙周组织的再生；再次：球钻去皮质化，开放骨髓腔，保证了术区有充足的血供，促进新骨形成及改建；最后：充分松解软组织，无张力的关闭窗口，达到了一期愈合。

软组织处理也是前牙区美学种植的一大难点。在本病例中，11/唇侧软组织缺损至根尖，我们采用了拔除11/后自然愈合的方法，尽管自然愈合后，缺损区的软组织表面存在大面积的红色肉芽组织样结构，但总解决软组织从无到有的问题。再通过二期手术时进行的带蒂结缔组织移植，增加了其厚度，并改善了软组织的质和量的问题，为后期的牙龈塑形提供了软组织基础。

11/唇侧红色肉芽组织样结构严重影响了最终的美学效果，如何改善其质地、颜色也是一种挑战。铒激光（Er:YAG）是一种波长为2.94um的固体脉冲激光，其波长恰好位于水的最高吸收峰值，铒激光照射至肉芽组织能够将其直接气化。其作用Er:YAG穿透力弱，只作用于组织的表面，不需要打麻药就可以基本达到无痛的效果，并且具有止血效果好，灭菌效果强的特点。因此，我们选择了Er：YAG激光处理，经过数次处理后，牙龈形态质地得到了明显改善，红色肉芽样愈合不良区域完全消除。

本病例完成最终修复体之前，制作种植牙临时冠代替牙龈成形器，对牙龈软组织进行诱导塑形，使种植冠冠颈部龈缘接近自然牙齿状态，使龈缘光滑、美观，与邻牙协调一致。最终修复后，红白美学都获得了较佳的临床效果。

四 结论

尽管上颌前牙区的软组织及骨缺损类型千变万化，但只要掌握了不同情况的处理原则，前牙区的种植美学修复时可预期的。

卢海宾

• 博士，主治医师

• 就职于南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）牙周种植科

• 国际口腔种植学会（ITI）会员，中华口腔医学会种植专委会会员，中华口腔医学会口腔颌面外科专委会会员

• 本科毕业于中山大学光华口腔医学院，硕博连读毕业于南方医科大学。

• 主要从事牙列缺失的种植修复、种植体周围炎、引导骨组织再生等临床工作及科学研究，主持国家自然科学基金1项，广东省自然科学基金1项，广东省医学科研基金1项，参与国家级及省厅级科研项目4项。在国内外著名杂志发表论文二十余篇，其中， SCI收录11篇。参译《口腔种植并发症-病因，预防和治疗》、《牙齿与种植体软组织美学处理》等临床技术专著。

• 擅长复杂牙列缺损的种植修复，全口无牙颌种植修复（即刻负重），即刻种植，微创种植等。曾赴以色列特拉维夫大学进行口腔种植修复高级研修。2016年获第五届BITC口腔种植病例大赛全国总决赛银奖。