编者按：牙骨质撕裂是一种不常见的根折形式，临床中，口腔医师应该熟悉掌握牙骨质撕裂的诊断与治疗。本文从牙骨质撕裂的概念、病因、临床表现、组织学分析、鉴别诊断、治疗原则等方面介绍牙骨质撕裂，并通过几个典型病例展示诊治思路，希望对口腔医师了解这一特殊疾病有所帮助。
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编者按：牙骨质撕裂是一种不常见的根折形式，临床中，口腔医师应该熟悉掌握牙骨质撕裂的诊断与治疗。本文从牙骨质撕裂的概念、病因、临床表现、组织学分析、鉴别诊断、治疗原则等方面介绍牙骨质撕裂，并通过几个典型病例展示诊治思路，希望对口腔医师了解这一特殊疾病有所帮助。 作者： 谢成佳 葛少华 杨丕山 山东大学口腔医院  牙骨质撕裂概述 图1 牙骨质撕裂的典型X线表现：针状或片状高密度影自牙根表面分离 图2 牙骨质为碱性染色（白色箭头），表面覆盖有连接组织包括纤维细胞、胶原束、炎性肉芽组织（黑色箭头） 鉴别诊断 在临床中，医生应该熟悉掌握牙骨质撕裂的临床表现，当高度怀疑牙骨质撕裂时，有意识检测患牙的牙髓活力，很大程度上可以避免治疗；当遇到某些患牙不明原因的局限性牙位局限位点附着丧失时，正确的诊断很重要；对局限性深牙周袋应当注意牙骨质撕裂、根折、牙周牙髓联合病变的鉴别诊断；牙根纵裂通常与髓病治疗史和桩核冠治疗史有密切关系，相反，我们发现牙骨质撕裂患牙牙髓活力往往正常；当怀疑牙骨质撕裂但牙髓无活力，此时应当与单纯性慢性牙周病损及有源自侧支根管的根周感染相鉴别；当老年人患牙髓腔内有髓石或患牙有全冠修复体时，应仔细鉴别。如果高度怀疑牙骨质撕裂，手术和病理可以进一步帮助我们确诊；在适当的牙周治疗后，患牙的预后还是比较理想的。 治疗原则 典型病例 01 病例1 基本资料 患者女性，53岁。3年前于外院行上前牙桩核冠修复，数月前牙龈反复肿胀，3周来自觉不适，遂来就诊；否认外伤史，咬硬物史。 检查 口腔卫生欠佳，11、12烤瓷冠修复，冠边缘密合性尚可，11、12颊侧牙龈颜色鲜红，无溢脓，11腭侧PD 7 mm，远中9 mm，余位点正常，11牙松动Ⅰ度（图3A、B）。
图3 A、B： 11牙颊侧牙龈肿胀，远中邻面、颚侧探及深牙周袋 X线 11远中、12近中牙槽骨水平吸收至根尖1/3；11远中根中1/3处见高密度片状阻射物，部分从牙根分离；11根上1/3高密度桩影像周围牙体组织密度减低（图3C）。
图3 C：根中1/3唇侧桩侧穿，伴骨吸收（5×3 mm） ，远中邻面明显骨吸收（箭头b）；D： 光固化复合树脂修复侧穿部； 诊断 11牙骨质撕裂，经组织学分析证实。 治疗方法 局麻下行13-11牙颊侧翻瓣术，术中见11唇侧根中1/3牙槽骨吸收约3 mm，刮除硬组织片及肉芽组织（图3E），发现唇侧桩侧穿，唇侧牙槽骨开窗性吸收（图3D），侧穿处备洞休整外形，光固化树脂充填，休整牙槽骨外形，生理盐水冲洗，复位，止血缝合。
图3 E、F：远中邻面刮出大量肉芽组织、牙周组织、约2×1.5×0.5 mm 大小的U型硬组织 组织学分析 证实刮除的硬组织为牙骨质（图3G、H）。
图3 G、H：组织学分析：牙骨质和附着的牙周组织（HE染色，G, X4; H, X10.；I、J： 1周复诊，颊侧牙龈肿胀疼痛消失，远中邻面PD为5 mm,唇侧腭侧1~2 mm牙龈退缩 复诊 1周后复诊：13-11伤口愈合良好，见少量软垢，牙龈乳头轻微红肿，11牙基本无明显松动。 3个月后复诊 术区愈合良好，无红肿，颊侧腭侧牙龈退缩约1~2 mm，11远中PD 5~6 mm；X线示：11牙远中牙槽骨吸收至根尖1/3（图3K、L），余未见异常。
图3 K：11牙远中根中1/3处见高密度片状阻射物（黑色箭头），部分从牙根分离，远中牙槽骨吸收至根尖1/3;桩近中可见低密度影像（白色箭头）；L：远中邻面骨吸收中断 02 病例2 基本情况 患者男性 ，60岁。2年前上颌磨牙因龋坏拔出，行活动义齿修复，半年来右上后牙咬合不适。否认外伤史，咬硬物史。 检查 15牙颊侧牙龈肿胀，牙体变色明显，远中可探及孤立牙周袋，PD 9 mm，松动明显；16、17缺失，活动义齿修复；余牙PD 1~3 mm。对牙合为天然牙，重度磨耗。 影像学检查 X线片示：15牙远中邻面根中1/3片状高密度影，部分从根面剥离，分离处离根管影像较近（图4A）； 初步诊断 牙本质牙骨质裂。 处理 拔除15牙。见：15牙远中根面硬组织剥脱（图4B）；组织学分析：剥脱硬组织为牙骨质牙本质（图4C、D）。证实该患牙为牙骨质牙本质裂。
图4 A： 片状高密度影自远中根面分离，分离处离根管影像较近； B：15牙远中根面剥脱硬组织与根面缺损部位相吻合；C、D：组织学分析证实根面剥脱硬组织包含牙骨质（箭头a）牙本质（箭头b） （HE染色，放大倍数: C为X4; D为X10） 03 病例3 基本情况 患者女性，62岁。前牙肿胀5天，不伴疼痛，未行处理；否认外伤、咬硬物史，自述叩齿习惯4余年。 检查 11、21牙切端不均匀磨损，唇、腭侧牙龈红肿，伴溢脓，牙髓活力正常；11松动度Ⅱ°＋，近中唇腭侧PD 10 mm,唇倾扭转；21松动度Ⅱ°，近中唇腭侧PD 9 mm（图5A、B、C），牙周袋内探及明显不光滑的阻挡感；余牙未见异常。
图5 A、B：11、21唇侧牙龈肿胀、溢脓；C：11、21牙6个位点探诊深度，表明近中邻面严重附着丧失 X线 11、21近中邻面根中1/2高密度片状阻射物，部分从牙根分离，近中牙槽骨吸收至1/2，牙周膜增宽，21根尖区低密度影（图5I）。
图5 I：初诊X线检查 诊断 11、21牙骨质撕裂（组织学分析证实）。
图5 E：组织学分析证实，刮除的组织为牙骨质（白色箭头）和肉芽组织（黑色箭头）（HE染色:10X） 治疗计划 ①龈下刮治，去除感染物；②视基础治疗效果决定是否保留及是否需根管治疗；③建议停止叩齿习惯；④定期复查。 处置 局麻下，龈下刮治，刮除撕裂牙骨质和肉芽组织（图5D）。
图5 D：11、21近中邻面深牙周袋内刮除的10余块硬组织和大量肉芽组织
图5 F：1周后复诊，PD为5 mm 复诊和随访 4个月后复诊：11、21牙无明显异常，牙髓活力正常。X线示:21远中疑似牙骨质撕裂片（无临床症状），21根尖区低密度影（图5J）。处置：未采取临床干预。18个月后随访：电话回访，患者无自觉不适。
图5 G、H：4个月复诊，PD＜5 mm
图5 J：4个月后X线检查  结语 综上所述，临床上对于50岁以上患者出现局限性深牙周袋及附着丧失等临床体征时应提高警惕，除仔细询问病史外，可借助X线、组织学检查等手段提高诊断正确率。同时应注意与牙根纵裂等根折形式相鉴别，从而为患牙的保留提高可能性。治疗方面牙周手术的合理应用已成为保存患牙的有效手段。 进一步了解牙骨质裂的诱因、临床症状，提高临床意识，结合临床表现，正确的诊断判读X线片、测试牙髓活力，可以防止误诊和过度治疗（避免盲目拔牙）。 |
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