保存骨量的种植美学序列治疗——李率副主任医师

作者：李率

北京大学口腔医院种植科

概述

上颌前牙区又称美学区，如何获得满意的种植美学效果，突出的焦点集中在该种植位点保存或重建的三维骨结构上。更有学者明确指出，种植位点骨的三维结构，是种植美学的基调。

　　在唇侧和舌侧牙槽突骨板骨折的病例中，唇/舌侧牙槽突发生相应的骨吸收。长期的临床经验告诉我们，唇侧和舌侧骨板的低位骨折，任其常规牙槽窝愈合，会导致三维方向的骨缺损。根据ITI机构的SCA分类，伴有垂直和水平骨缺损的病例，则是复杂和高难度病例，美学风险极大。即刻种植无法预防和避免骨吸收。

　　在本病例中，我们采用符合富血小板纤维蛋白（PRF）技术的牙槽窝位点保存技术，最大限度保存局部骨量。以及采用轮廓扩增的引导骨再生（GBR）技术同期种植重建了种植位点的三维骨结构，通过暂时冠诱导穿龈轮廓和牙龈乳头形态，最终获得患者满意的美学修复。

患者基本情况

　　女性，27岁。以“右上前牙桩冠修复11年，脱落1周”为主诉前来就诊。

　　11年前，患者前牙外伤，于当地医院行11、21、22根管治疗及11桩冠修复。1周前11桩冠脱落，于多家医院修复科就诊，以“11牙槽突骨折”的诊断，无法保留11残根，建议拔除，而前来就诊。

　　既往体健，否认系统性疾病史及药物过敏史。

　　临床检查可见11残根，21、22牙冠变色。前牙区咬合略紧，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上颌右侧中切牙颊侧根颈1/3骨板折裂。21、22根尖病变，前牙区牙槽突根方骨量不足。

图1 初诊临床全口照

图2 11桩冠脱落

图3 初诊时锥形束CT（CBCT）图像

图4 初诊时邻牙情况

图5 初诊CBCT影像

图6 舌侧骨缺损的3D重建

诊断与分析

　　诊断

　　①右上中切牙牙槽突骨折（？）；② 左上中切牙、侧切牙慢性根尖炎；③Ⅱ度深覆牙合。

　　病例特点与难点

　　①桩冠修复失败后的三维骨缺损（颊/舌侧骨板折裂、牙槽骨根方骨量不足）；②年轻女性，美学要求较高；③ 邻牙根尖周病变；④轻度深覆牙合，咬合略紧。上颌骨基底骨骨量不足，正畸医师不建议矫正。

　　治疗设计

　　①正畸会诊，希望下前牙下压，改善咬合紧，深覆牙合；② 左上中切牙、侧切牙根管治疗，必要时行根尖手术，贴面修复改善美观；③ 右上中切牙牙槽窝位点保存，根据牙槽嵴骨量保持情况，确定二期种植和植骨以及必要的软组织整理和塑形。

治疗过程

　　1.正畸科医师会诊，因患者上颌牙槽骨基底骨骨量不足，多数牙齿唇侧骨板不足或缺失，正畸风险大而建议放弃正畸治疗。

　　2.因无法进行正畸治疗，故需要合理的种植位点和修复方式，以适应患者的咬合情况。

　　3.牙体牙髓科医师会诊，进行左上中切牙、侧切牙根管治疗后随访，根据愈合情况决定是否进行根尖手术。

　　4.右上中切牙牙槽窝位点保存+富血小板纤维蛋白（PRF）技术。

　　5.6个月后行种植+引导骨再生（GBR）。

　　6.愈合4个月后，行软组织增量和塑形，择期永久修复。

　　7.愈合期内，以马里兰桥或压膜过渡义齿临时修复。

　　8.左上中切牙、侧切牙贴面修复改善美观。

图7 微创拔牙

图8 位点保存——植入胶原骨

图9 PRF技术及缝合

图10 根充及拔牙后CBCT

图11 拔牙后的CBCT

图12 愈合后的局部情况

图13 愈合后的局部骨组织情况

图14 种植及骨增量

图15 胶原膜的固定

图16 术后即刻

图17 二期手术后的局部情况

图18 二期手术后的局部情况

图19 暂时冠

图20 暂时冠戴入时

图21 暂时冠戴入8周复查

图22 戴牙后1年邻牙贴面

图23 戴牙时CBCT

图24 戴牙后1年CBCT

所使用材料

① Bio-col（Bio-Oss Collagen ?）；

② Noble Replace NP（3.5 mm × 13mm）；

③ PRF（自体血液提取）；

④ Bio-Oss?；

⑤ NobelProcera全瓷修复。

治疗结果

　　①左上中切牙、侧切牙经根管治疗后，根尖病变随访期内缩小并逐渐消失，避免了进一步的根尖手术；

　　②右上中切牙牙槽窝位点保存+PRF技术治疗，避免了牙槽嵴可能发生的三维方向骨缺损，极大限度保持和原位重建局部骨量；

　　③在种植位点软组织和硬组织无缺损的情况下，在较佳的三维位点植入种植体，同期GBR行轮廓扩增的骨增量技术，应用低替代率的骨代用品，获得较好的长期稳定性；

　　④左上中切牙、侧切牙贴面修复美学效果较好；

　　⑤经过治疗和口腔健康宣教，患者口腔卫生情况得到较大提高；

　　⑥在妊娠期龈炎时，修复体和天然牙周围的牙龈不同程度受累，但是种植修复体周围牙龈稳定，点彩未消失。

临床总结

　　①适宜技术的选择，序列治疗计划的选择、制定和执行，在口腔种植美学修复中具有很重要的意义。

　　②锥形束CT在口腔种植的临床诊断和治疗设计中起到了重要的作用。

　　③符合PRF技术的牙槽窝位点保存技术，充分应用了PRF技术在软组织愈合上的优势。经PRF膜技术在封闭牙槽窝的同时，促进牙龈上皮的生长。在局部软组织愈合的条件下，进一步促进骨组织的生长。从而最大限度地保存了种植位点的骨量。

　　④轮廓扩增的GBR技术使用过增量的植骨，自体骨+低替代率骨代用品+可吸收胶原膜+可靠的膜钉固定技术，从而重建出种植体周围健康的软硬组织形态。

　　⑤暂时冠技术，对于穿龈轮廓的诱导和成型具有良好效果。

　　⑥经过序列治疗的种植修复，具有较好的美学效果和长期稳定性，在妊娠期龈炎，随着激素水平的变化，上颌前部美学区天然牙和修复体周围出现不同程度的水肿，但是种植体周围牙周健康，点彩存在。

专家点评

周磊教授：

　　位点保存技术包含软组织与硬组织的保存。通常牙缺失后牙槽嵴在1个月之内软组织修复重建，而硬组织尚未明显吸收。但这个时期如不给予人为干预，软组织修复常陷于牙槽窝内，形成凹陷，不利于植入种植体后的软组织成形及伤口的关闭。

　　国际口腔种植学会前任主席Buser介绍的完整的位点保存技术是：拔牙后植入胶原骨，1个月以后软组织重建修复形成较为丰满的外形，然后再切开，将牙槽窝内残存的胶原骨刮除，植入骨粉3~6个月后再行种植体植入，这样确保了拔牙位点丰满的外形。

　　软硬组织修复重建分两步进行的原因是：胶原骨有较好的细胞趋化特性，可促进邻近的牙龈组织生长进入，但胶原骨会较快吸收，在其完成诱导软组织生长任务后，更换为吸收速率较低的充填材料（Bio-Oss小牛无机骨粉）更利于硬组织的修复重建及重建后稳定性；如直接选用吸收速率较低的充填材料一次完成位点保存，由于软组织量不足，在牙槽嵴顶部常难维持骨粉的位置。

　　该病例属于软组织的位点保存，可看到，二期手术时，软组织已较丰富，但翻开后可见硬组织，既无明显的重建也无明显的吸收，在植入种植体后，可将伤口理想地关闭。

（该病例为第三届BITC金奖病例，已收录于人民军医出版社出版的《中国口腔种植临床精粹（2014年卷）》中）

作者简介

李率，博士，北京大学口腔医院种植科副主任医师，1998年毕业于西安交通大学口腔医学专业，获学士学位，2008年毕业于北京大学口腔医院口腔颌面外科专业（口腔种植学方向），获博士学位，2011-2013年美国宾夕法尼亚大学牙科学院访问学者、博士后；2008年起于北京大学口腔医院种植科工作。多次获得全国种植病例大赛最高奖项。

（另见“中国医学论坛报·今日口腔”第80期05~06版）