阅读|美学区单颗牙拔除后种植时机的把握

I 型：即刻种植的选择标准

上篇推送介绍过，即刻种植对位点的要求非常严苛。关键条件包含颊侧骨壁完整，且厚度>1mm, 以及厚龈生物型。满足这些条件，后期才不易出现软组织退缩或轮廓不理想。其次，拔牙位点无急性感染，且根尖和腭侧骨壁能提供植体正确的三维位点及初期稳定性。但临床能够满足这样条件的病例其实并不多。Braut研究团队发现【1】，仅有4.6%的上颌中切牙，唇侧骨壁厚度>1mm，大多数上前牙为薄龈型，唇侧骨壁由于一些病理性原因，例如根纵折或根管方面的并发症，骨壁常不完整。Chen等学者近期的一项研究发现：34例拔除的上颌中切牙中，18例（52%）伴有唇侧骨裂或开窗【2】。Cooper等也统计，在计划即刻种植的73位患者中，有21%的位点由于拔牙创严重的骨缺失，实际上无法实施原治疗方案【3】。

即刻种植操作要点

在理想的种植区，推荐不翻瓣操作，种植创伤小，术后牙龈退缩的风险低，术后并发症概率低。但在倾斜的腭侧骨壁上制备种植窝难度较大，如果种植体轴向不正确，可能导致唇侧根尖区穿孔。按SAC难度等级分类，即刻种植被定义为高度复杂的术式，要求由临床经验丰富，技术熟练的医生操作。临床操作可以自由手，也可以利用导板【4】，但一定要避免偏唇侧植入，这是即刻种植中经常出现的错误，易导致牙龈退缩【5】。垂直方向上，种植体颈部恰好位于颊侧中线骨嵴下方，以代偿不翻瓣牙拔除术后嵴顶0.5-1.0mm的骨吸收【2】。植入之后，种植体和唇侧骨板之间有至少2mm间隙【6】，以填入低代谢率的骨替代材料（DBBM; Bio-Oss），术后可降低唇侧骨吸收的程度【7】。此间隙还可以为血凝块提供空间，以利于随后结缔组织基质和编织骨的形成【病例1】。

病例1.（A) 44岁男性转诊要求治疗上中切牙。他16年前因创伤导致该牙半脱位；这颗牙根管治疗后出现颈部外吸收。从照片可以看到，该牙成三角形，龈乳头较长，软组织属于厚龈型；（B) CBCT确认了颈部吸收区域。唇侧骨板完整，冠部近1mm。根尖无病变，腭侧及根尖骨量充足；(C) 临床判断适合即刻种植（I型）。计划不翻瓣下植入种植体同期临时修复体。这张图显示拔牙后，可以再次确认四周骨壁是完整的。用刮治器去除所有可疑的肉芽组织; (D) 通过导板预备种植体窝，确保种植体植入理想位置。这张图可以看到种植体和唇侧骨板留出约2mm间隙；(E) 从前面再次确认种植体的冠根方向上位于正确的位置，以唇侧正中龈缘为基准，往根方略超过3mm。在种植窝里可以看到，种植体平台稍低于唇侧和腭侧骨板；(F) 使用硅橡胶咬合记录材料和印模帽来制作代型；(G) 将代型和拔除的天然牙一起送给技师制作临时冠；(H) 在唇侧间隙充填BioOss骨粉 ; （I)可吸收的止血明胶海绵轻轻放在顶端，位于愈合帽和软组织之间用于封闭骨粉； (J) 接下来就可以戴入临时冠。这张图显示的就是根据患者天然牙制作的临时牙冠。要注意此时不能有咬合；(K) 1 周后复诊。患者没有不适主诉，此时软组织还有一些水肿；(L)10周后患者再次复诊，没有并发症，牙龈健康。下面即可制作永久修复体；（M)手术后 3个月后复诊。CAD-CAM制作螺丝固位锆冠。这张根尖片是戴入永久修复体后即刻拍摄的；（ N-O) 这是治疗完成1年后。可以看到软组织健康，探诊浅，无出血。和邻牙对比近似; (P) 1年随访时拍摄的CBCT。可以看到唇侧骨板厚。病例来源于Anthony Dickinson 博士，澳大利亚墨尔本的一位修复医生 。

II 型：早期种植的选择标准(4-8周)：

选择4-8周之后行种植牙手术主要有以下优点：（1）软组织自然愈合，可给种植位点增加3-5mm的角化牙龈；（2）沿牙槽窝分布的束状骨逐渐吸收，但对位点有影响的主要是唇侧骨板；（3）在较薄或唇侧骨壁缺损的情况下，牙龈反而会逐渐增厚。这一特点带来了更多的优势，比如，厚的软组织瓣有利于手术操作；血管化条件更好有利于愈合；避免了软组织增量；（4）如果原患牙有慢性或急性炎症、瘘管等，延迟可以降低种植术后细菌感染的风险；（5）位点根尖有新骨形成，有利于种植窝的预备。

早期种植的操作细节

早期种植同期GBR要求：不翻瓣拔牙，4-8周后行种植手术；偏嵴顶腭侧做切口【上图】，需要时一侧做松弛切口；收集自体骨，预备种植窝，植入种植体。

前牙美学区推荐使用带有平台转移的骨水平种植系统，在唇舌向上，种植体位于理想穿龈轴向偏腭侧约1.5mm处；冠根向上，肩台位于理想冠边缘下3-4mm；随后旋入2mm高愈合帽（依照位点实际情况选择）。在暴露的种植体表面覆盖自体骨屑，可以加速新骨形成；在此之上应用骨替代材料（例如Bio-oss）成形牙槽嵴；然后覆盖胶原膜(如Bio-Gide)，让血液浸透；最后无张力关创，完成手术。临时修复体避免直接接触术创。软组织伤口愈合大约2周，骨愈合至少约8周，随后即可行修复【病例2】。该术式已经大量文献证实，牙龈退缩少，美学效果好。

病例2. (A) 42岁女性，高笑线，两个中切牙全冠修复已超过10年。她对美学效果十分不满意；(B)11牙龈退缩，炎症，且由于根折有深牙周袋；（C)根尖片可以看到11根尖病变，根折；（D) 不翻瓣下小心拔除患牙，清洁拔牙窝，充填胶原以稳固血凝块；（E)拔牙后8周可以看到唇侧牙槽嵴变平坦；软组织愈合；（F)种植手术，可以看到唇侧典型的火山口状骨缺损，直达原天然牙的根尖；(G) 颌面观，标准骨水平4.1mm Straumann种植体，2mm愈合帽。植体位置大概位于未来穿龈区偏腭侧1.5mm处；骨缺损的范围较小，剩余骨形成良好的2壁包绕；(H) 在缺损区首先覆盖一层自体骨(就地取材），自体骨成分具有最高的潜能生成新骨；(I) 在其表面充填骨替代颗粒，牙槽嵴轮廓塑形，这二层骨替代颗粒(DBBM)代谢率低，可长期维持骨增量形态；(J) 增量区覆盖胶原膜，埋入式愈合；(K) 无张力关创。请留意，这个手术是2006年的，当时使用了梯形瓣，但今天普遍使用三角瓣，即只在尖牙远中做一个松弛切口，避免美学区产生疤痕；（L) 手术后拍摄根尖片；(M) 8周后复诊，愈合良好，打孔暴露植体，制作临时修复体，软组织成型。这张图是种植手术4个月后复诊，可以看到软组织渐成熟；（N) 根尖片显示边缘骨高度理想；(O) 1年后随访，美学效果满意，软组织的位置、质地维持良好；（P) 1年随访时拍摄的根尖片，边缘骨高度理想；（Q）随访6年后(2012), 种植牙软组织稳定，但相邻天然牙出现约1mm软组织退缩，且牙冠轻微伸长；（R) 6年随访时拍摄的根尖片，可以看到骨高度仍然很理想；（S) 6年随访时拍摄CBCT可以看到唇侧骨板完整，对比当初手术时唇侧骨板完全缺失；(T) 横断面观察种植体植入的位置和唇侧骨增量区域。

III 型：常规种植选择标准(12-16周)

英文称部分骨愈合后的早期种植(early implant placement with partial bone healing)，发生在拔牙后12-16周。在上前牙区，如果即刻或早期种植不能获得种植体初期稳定性，就只能稍延迟手术，待根尖区更多新骨形成。这种情况也可以发生在根尖有较大范围病变时。一般说来，前牙区很少采用，但多根牙，如下颌第一磨牙可采用此时机【病例3】。

病例3. （A) CBCT拍摄于拔牙后4周，可以看到根尖区中等大小的病变区域；(B) 矢状面清晰显示根尖病变接近鼻底，可以推测,这样的情形无论采用I型或II型的手术时机，都几乎不可能提供种植体初期稳定性. 因此，需要延长愈合时间，计划16周后行种植手术(III型）；(C) 此横断面位于釉牙骨质界根方约3mm处（大约8mm). 三型种植时机应该没有问题

IV 型：延期种植的选择标准(拔牙后≥6个月)

有时由于患者本身或位点的原因，需要拔牙后延迟很久做手术 【8】。例如，患者为孕妇或青少年还未到年龄做手术；根尖周存在大面积骨缺损，如根尖囊肿等，没有充足骨量使种植体在前文所说的时机获得初期稳定性。

ITI协会强烈建议此时应做位点保存，因为有循证医学支持：位点保存能显著减少牙槽嵴的萎缩【9，10】。但必须指出的是，骨替代材料如DBBM并不能阻止束状骨吸收，颊侧嵴顶区域仍会存在骨量不够。所以种植体植入时，可能仍需同期进行GBR。采用位点保存术，只是为了尽量避免后期需要进行大范围骨增量（如块状骨移植）。虽然已经有大量研究证实分阶段骨增量的效果，但毕竟其手术创伤更大，手术要求高，并发症多，治疗周期长【病例 4】。

病例4. （A) 32岁女性因21疼痛就诊，可见21伸长，高度松动，扪诊疼痛; (B) CBCT可以看到21根尖巨大的囊性病变，鼻底骨板吸收；（C) 21拔除后，大量囊性液从病变处涌出，彻底冲洗；（D) 2个月后，手术切除囊肿并同期行侧切牙根尖手术和倒充填；（E) 颌面可以看到囊肿切除后巨大的骨缺损, 唇侧冠方骨板已吸收，但牙槽嵴宽度较理想；（F) 使用自体骨， DBBM骨替代颗粒以及胶原膜行位点牙槽嵴保存，以维持位点形态为后期种植做准备；（G) 增量区域覆盖一层胶原膜； (H) 无张力关创；(I) 6个月后，手术植入种植体，此时位点骨量较理想；戴入3.5mm愈合帽； （J) 此时唇侧再次行骨增量，覆盖薄薄一层DBBM骨替代颗粒，可以更加优化轮廓形态；（K) 表面再双层覆盖胶原膜； （L) 2 个月后复诊，无软组织并发症，牙槽嵴轮廓良好。(M) 打孔法暴露种植体，戴入更长的愈合帽。此时用激光做了唇系带修整；（N)随访6年可以看到美学效果理想; (O) 根尖片可以看到骨高度稳定。病例来源于Julia Wittneben Matter博士，瑞士伯尔尼大学的修复科专家

结论：

1. 关于拔牙后的种植时机，临床医生目前有四种选择。而在上颌前牙区，美学效果及其长期稳定性是最重要的考虑因素，也是种植治疗的首要目标，其次考虑功能和发音。

2. 根据患者和位点情况，选择最适合的种植时机。详见总结表。

3. 即刻种植（I型）对患者来说是极具吸引力的，因为通常可以在拔除患牙的当天就戴入临时牙。但要想获得理想的效果，需要符合相应的条件，这一点在实际临床上并不多见。美学区大概有5%-10%的单颗前牙（1.唇侧骨壁完整且厚度>1mm； 2.厚龈生物型），可以进行不翻瓣的即刻种植。这属于SAC难度评级中高度复杂（complex）的一种治疗，只能由有才华有经验，接受过良好培训的医生完成（therefore only be applied by talented, well-educated experienced implant surgeons）。

4. 延期种植（IV型）是在不能进行其他三种种植治疗方法时的选择，治疗周期长，使用率不足5%。为降低牙槽嵴的萎缩，建议用低代谢率的骨替代材料进行位点保存。

5. 早期种植（II型）用于骨壁较薄或有缺损的位点。当骨量能满足种植体在理想位置下的初期稳定性时，此术式呈现很好的美学效果，可预期性高, 牙龈退缩风险低。其应用也最为广泛，高达80%。种植体植入时通常采用翻瓣手术，配合GBR，以取得满意的轮廓外形。

6. 骨增量时，自体骨与骨替代材料联合使用。自体骨可加速新骨形成，而诸如去蛋白牛骨基质（DBBM）等低代谢率的骨替代材料可长时间维持形态。使用可吸收骨膜(non-crosslinked)可避免二次翻瓣手术取膜。

感谢作者聂艳萍医生（山西恒伦口腔）

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文献：

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2. Chen, S. T., & Darby, I. (2017). The relationship between facial bone wall defects and dimensional alterations of the ridge following flapless tooth extraction in the anterior maxilla. Clinical oral implants research, 28(8), 931-937.

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4. Furhauser R, Mailath-Pokorny G, Haas R, Busenlechner D, Watzek G, Pommer B. Esthetics of flapless single-tooth implants in the anterior maxilla using guided surgery: association of three-dimensional accuracy and pink esthetic score. Clin Implant Dent Relat Res 2015: 17 (Suppl 2): e427–e433.

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