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前牙外伤即刻种植即刻修复一例 病例资料：患者，女性，27岁。主诉上前牙外伤1小时，意识清晰，排除颅脑损伤。来我院种植科就诊，寻求上前牙种植修复治疗。 专科检查：术前检查患者颜面部未见明显外伤，口内检查11、21牙冠舌侧移位明显，龈缘渗血明显，无法咬合。口腔卫生尚可。张口度3指，双侧颞下颌关节区无扪痛弹响。CBCT显示：11、21根中1/2折断，唇腭侧骨板完整. 治疗计划： 1. 拔除11、21断冠，保存于生理盐水。告知患者治疗计划及风险，知情同意，择日手术。 2. 拔除11、21残根，即刻种植即刻修复。术后即刻取模，用患者的两颗断冠做临时牙。 治疗流程：   拔除11，21断冠，保存于生理盐水  术前CBCT显示11、21根中1/2折断，唇侧骨板约1mm厚，根尖未见阴影。牙槽骨宽度约7mm,高度约13mm,计划植入Nobel active 3.5*11.5NP两枚并行GBR术。       术中拔除11、21残根，检查拔牙位点骨壁完整，软组织连续。在牙槽窝根尖偏腭侧骨壁处定点，逐级备洞，根据术前设计植入相应型号种植体，检查种植体三维位置，轴向理想，唇腭向保留了2～3mm的跳跃间隙（种植体距唇侧骨壁的距离），种植体颈部位于龈缘根方约3mm，初期稳定性良好，同时行GBR术，在跳跃间隙以及唇侧骨板外侧均填充了Bio-Oss骨粉，覆盖Bio-Gide胶原膜，缝合。   术后即刻取模，将生理盐水保存好的断冠调磨内部形态充当临时冠，与临时基台粘合塑形，调整袖口形态，抛光。戴入口内调合，加力至25Ncm。 术后当天全景片 术后当天CBCT 术后两周拆线，牙龈愈合良好。 术后6个月复查，口腔卫生良好。临时冠稳定无松动，牙龈无红肿退缩。11、21间牙龈乳头充盈，唇侧龈饱满。取下临时冠后见龈袖口形态良好，准备取模永久修复。 采用现有临时冠制作个性化转移杆：取下临时冠，口外安装替代体，硅橡胶包裹临时冠颈部，复制颈部形态。待硅橡胶硬固后，取出临时冠，安装转移杆，注射临时冠材料，个性化转移杆制作完成。 用制作完成的个性化转移杆开窗式取模，制作永久修复，选择角度螺丝通道（Angulated Screw Channel，ASC）基台，螺丝固位。 两周后戴牙，牙龈乳头充满，无黑三角，患者满意。 术后9个月，牙龈形态和丰满度较好。 术后18个月，牙龈乳头和唇侧牙龈丰满度接近邻牙，牙龈颈缘线高度一致。获得了较好的美学效果。 术后18个月CBCT 讨论 1.传统的种植修复存在治疗时间长、程序繁琐的问题，一定程度上影响种植修复的接受度。 在一次国际共识会议上，学者们[1]根据种植体植入时机不同定义了四种术式。1型种植体植入术：在拔牙窝内即刻植入种植体。特点是减少了手术次数，缩短治疗时间。2型种植体植入术：需要拔牙窝周围软组织愈合，经过4～8周的愈合期后进行种植体植入。此期特点为增加软组织量以获得软组织封闭，允许局部病灶的愈合。3型种植体植入术：在12～16周时进行种植体植入，特点是软组织完全愈合，有利于封闭，骨组织初步愈合成骨。4型种植体植入术：经过16周或以上进行种植体植入。此期特点是拔牙窝内软硬组织完全愈合。大量研究表明即刻种植技术是适合临床使用的可预期的安全有效的种植技术[2-4]。即刻种植联合即刻修复不仅有效减少治疗周期及手术次数，而且可以尽早的恢复美观。本病例中外伤引起的牙齿折断，根尖无明显炎症，牙根唇腭侧骨板完整，适合行即刻种植同期即刻修复，较好地维持了软硬组织的形态。 2.种植体的三维方向：准确的种植体三维位置是获得美学种植效果的必要条件。龈乳头的存在与否决定于种植体与邻牙的距离（interimplant-tooth distance, ITD）以及邻接点到牙槽嵴顶的距离（distance from the base of the contact point to the interdental bone, CPB）。Tarnow[5]和Choquet[6]的研究发现，当CPB≤5mm时，牙龈乳头几乎100%能充满三角间隙，美学效果最好；当CPB为6mm时，牙龈乳头充满三角间隙的可能性为56%；当CPB为7mm时，则只有27%或更少的牙龈乳头存在。也有学者[7]推荐当2.5≤ITD≤4mm, CPB≤7mm时牙龈乳头状态都是良好的。而最新的一次骨科共识会议[8]上专家指出CPB越大，龈乳头缺失的风险越大，具体阈值距离要根据临床上邻牙的天然附着程度来判断。而当相邻连续牙齿的缺失，通常2颗种植体之间的距离应该在3mm以上，否则种植体周围的蝶形骨吸收将导致龈乳头的缺失，从而形成黑三角。而往往为了关闭黑三角，通常要调整牙冠形态而形成过长的邻面接触区，从而影响了白色美学。本病例通过对CBCT和全景片的测量：11种植体与21种植体之间的距离为5.2mm, 11种植体与邻牙12之间的距离为2.7mm，21种植体与邻牙22种植体之间的距离为2.8mm，CPB=5.1mm,均在标准的范围内，这也是本病例达到理想美学效果的前提条件。 3.有学者指出[9]即刻种植手术时,为了在种植体周围获得足够的骨厚度和最佳的软组织形态，在种植体植入以及GBR之后种植体表面到唇侧骨板之间（the implant to vestibular plate, I-VP）需要获得4mm的临界距离。当I-VP距离≤4mm时，应采用IEG（internal-external grafting）植骨方式,即种植体与唇侧骨板之间的间隙以及骨板外均应植入植骨材料，如图A和B。当术中I-VP距离>4mm时，仅需要采用IG（internal grafting）植骨方式,即种植体与唇侧骨板之间的间隙里植入植骨材料即可，如图C和D。本病例术中I-VP距离小于4mm, 在种植体周围间隙里以及唇侧骨板外侧均植入了骨替代材料，覆盖Bio-Gide胶原膜，缝合。术后当天CBCT显示两颗种植体唇侧均有4mm厚的骨材料。（图A-D摘自文献[9]） 术后当天CBCT 4.种植体周围软组织成形：种植体周围软组织成形技术主要为：愈合帽成形和过渡义齿成形。愈合帽成形的方法包括预成愈合帽（例如唇侧带有斜面的美学愈合帽和解剖式愈合帽）和个性化愈合帽。过渡义齿成形种植体周围软组织，可选择牙支持的过渡义齿和种植体支持的临时修复体。为了最大限度的获得美学治疗效果，获得良好的穿龈轮廓和过渡带形态，在戴入最终修复体之前，通常用临时修复体引导和成形种植体软组织。通过1～3次的调整穿龈轮廓，逐步建立理想的修复体形态，建立所期望的穿龈轮廓和黏膜质量。本病例中采用的个性化转移杆取模，将临床的牙龈丰满度和牙龈曲线准确地转移到模型上，给技工最精确的参考，用以制作最终修复体，这也是本病例获得理想美学效果的重要条件。 5.前牙美学评价指标：2005年Fürhauser等[10]提出了红色美学指数（pink esthetic score, PES），2009年Belser等[11]在此基础上加入了白色美学指数（white esthetic score, WES）。PES包括7个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴缺损、软组织颜色和软组织质地。其中近中龈乳头和远中龈乳头按照完整、不完整、缺失进行评价，其他指标则是通过与邻牙或相近的牙进行对比评价（表1）。WES包括5个指标：牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠颜色、牙冠质地和牙冠透明度，均是通过与邻牙或相近的牙进行对比评价（表2）。PES-WES通过2-1-0评分系统进行评分：2分代表龈乳头完整或与邻牙的差异最小；0分代表龈乳头缺失或与邻牙的差异大。PES最高分为14分，WES最高分为10分。完美美学效果：PES ≥ 12且WES ≥ 9；美学效果较满意：PES为8～11，WES为6～8；美学效果很差：PES < 8或wes=""><> 感谢浙江大学医学院附属口腔医院种植科和修复科何福明教授及其团队的协作。 参考文献 1.Hämmerle C H, Chen S T, Jr W T. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2004, 19 Suppl:26-28 2.Kinaia B M, Shah M, Neely A L, et al. Crestal bone level changes around immediately placed implants: a systematic review and meta-analyses with at least 12 months' follow-up after functional loading.[J]. Journal of Periodontology, 2014, 85(11):1537-1548. 3.Chen S T, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009, 24 Suppl:186-217. 4.Chen S T, Buser D. Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla--a systematic review.[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2014, 29 Suppl(1):186-215. 5.Tarnow D, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants.[J]. Journal of Periodontology, 2003, 74(12):1785-1788. 6.Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region[J]. Journal of Periodontology, 2001, 72(10):1364-1371. 7.Romeo E，Lops D，Rossi A，et al. Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study [J]. J Periodontol， 2008，79(6): 1048-1055. 8.Jung R E, Heitzmayfield L, Schwarz F. Evidence-based knowledge on the aesthetics and maintenance of peri-implant soft tissues: Osteology Foundation Consensus Report Part 3-Aesthetics of peri-implant soft tissues.[J]. Clinical Oral Implants Research, 2018, 29(S15):14-17. 9.Capelli M, Testori T, Galli F, et al. Esthetic risk assessment of immediate implant: position paper and proposal of a novel diagnostic parameter[J]. Italian Oral Surgery, 2012, 11(5):158,161-158,174. 10. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score.[J]. Clinical Oral Implants Research, 2005, 16(6):639-644. 11. Belser U C, Grütter L, Vailati F, et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores.[J]. Journal of Periodontology, 2009, 80(1):140-151. 分享医生 【林国芬】 浙江大学医学院附属口腔医院华家池诊疗中心，主治医师，口腔种植修复学专业。中华口腔医学会口腔修复专委会会员，从事口腔综合疾病的诊治，擅长前牙美学修复及微创拔牙技术。研究方向：种植体表面性状的研究及临床观察研究。参与国家自然科学基金项目，发表多篇国内外论文，多次参加口腔种植学术会议壁报展示。 |
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