苏黎世大学种植培训课程纪要

前言

苏黎世，瑞士乃至欧洲最富有的城市之一。在班霍夫大街上可以看到奢侈品商店鳞次栉比，琳琅满目的柜台前，来自全球各地的游客总是熙熙攘攘、络绎不绝。离开喧闹的商业街，苏黎世呈现给我们真正的模样，这里可以感受到大自然的静谧，远离喧嚣，仿佛误入秋天的仙境。

苏黎世街头泛出金色的光芒

而我们此行，是为另一种财富而来。

一. 财富之都的访学之旅

硕果累累的金秋九月，是收获的季节。

国内牙医访学团参加了由士卓曼集团协办，苏黎世大学固定义齿、可摘义齿及牙科材料科学科（以下简称修复科）主办的口腔种植培训课程，也同样收获了丰硕的成果。

按2018年QS世界大学排名（由英国一家国际教育市场咨询公司Quacquarelli Symonds所发表的年度世界大学排名），在牙医学领域苏黎世大学雄居全球第11位。口腔医学史上多次技术创新都肇始于此。这里仅修复科正在进行的临床实验研究就有90余项，特别是在口腔种植修复领域，有着长期深厚的沉淀和积累。

苏黎世大学牙医学中心大楼

培训课程由苏黎世大学修复科主任Christoph Hämmerle教授和种植科负责人Ronald Jung教授带领全科医技护人员和研究生完成，面向全球招收培训学员，内容包括专题讲座、手术示教、实操课程、病例讨论和互动答疑。内容基本涵盖了种植修复术前检查设计、种植体选择、手术时机、硬软组织增量、数字化修复技术、长期维护和并发症等各方面。

二. 课程内容纪要

1. 术前评估

种植手术作为择期手术，应该权衡患者的得失。在改善口腔功能和美观的同时，避免因手术操作对全身系统疾病带来不良影响。

心脑血管事件、人工瓣膜置入术后半年，静脉注射高剂量双膦酸盐3-12个月后，块状骨移植等大植骨术6-9个月之后再考虑种植。开始种植修复前需要评估缺牙位点、骨质和骨量、软组织的情况、修复空间等。

2. 数字化种植设计

美国的指南对于种植术前进行CBCT检查限制较少，而欧洲的指南更保守，在骨量比较少的临界病例才推荐CBCT检查。即便不是每个缺失牙位都会种植，在术前设计时也尽量为每个牙位都设计种植体植入位置，以备术中调整种植方案。

在CBCT扫描时分开上下颌牙列，选择合适的取景窗，如果口内有金属修复体伪影干扰，可以将DCM文件和口内扫描的STL文件融合配准。注意在扫描时包含尽量多的修复设计和解剖结构的信息，参考物不足时可以加参考物。比如无牙颌患者在不显影的义齿上临时粘接X线阻射的乐高积木块，戴义齿后再拍CBCT，口外扫描义齿，将DCM文件和STL文件融合配准。

导板设计时在没有黏膜和骨干扰的情况下，尽量把套管放置得接近根方，可以获得更小的角度偏差。一般可以经验性的把套管下缘放置在骨嵴顶上6mm。3D直接打印的套管比内衬金属环的套管要更精确。使用短的转针，这样角度偏差会更小。长的套管压杆能更好的控制角度偏差。

3D打印的套管比内衬金属套管的导板更精确

导板的平均偏差

复杂解剖条件、微创手术、美学区优化植入位置、

即刻负重、多颗种植体的情况下建议使用导板

3. 手术直播

GBR手术除使用自体骨屑和Bio-Oss骨粉外，将Bio-Oss Collagen骨胶原块修整成L型，覆盖在种植体唇侧和嵴顶，Bio-Gide可吸收胶原膜使用Inion可吸收膜钉辅助固定，减少植骨材料在关闭软组织瓣操作和随后的愈合过程中的松动移位，以达到可靠的骨增量效果。

使用修剪成L形骨胶原块及

Bio-Oss骨粉的GBR手术

4. 二氧化锆种植体

目前对于二氧化锆种植体的文献证据多数来自于一段式种植体，观察期限和纳入研究的种植体数目都远少于钛种植体。

现有数据显示，二氧化锆种植体存留率、边缘骨吸收与钛种植体类似。在软组织附着、菌斑控制和龈缘透色方面优于钛种植体。

一段式二氧化锆种植体在戴冠时需要仔细去除粘接剂，尽量把粘接边缘放在龈缘下2mm以内。两段式二氧化锆种植体和二氧化锆基台的临床应用现在还没有足够的研究证据支持。

5. 细直径种植体及单端桥

3.3mm左右直径的钛种植体用于前牙和前磨牙的修复是可以的，但是在磨牙区如果使用细直径种植体，种植体颈部基台连接处的强度可能不够。

对于牙列缺损患者，因解剖条件不佳或者为控制预算，可以用至少2个种植体带一个前磨牙大小的悬臂桥体，桥体可以放在近中或者远中。其种植体的存留率与常规设计的种植体支持的固定桥情况类似。但是崩瓷、螺丝松动等小机械并发症的发生率会稍微高些。

6. 复杂病例设计及讨论

苏黎世大学修复科建立了网上数据库，对于系统治疗的复杂病例，完善地保留有治疗前后的临床影像和X线检查资料，可用于后期的教学和同行交流。

在修复设计时逐个考虑口内余留牙的剩余牙体组织、牙周、根管治疗、根尖周组织情况，将牙分为可保留、有问题和不保留三类。为患者提供至少三套不同复杂程度的修复方案。

明确治疗方案和修复设计后，在术前基础治疗阶段，通过拆除旧修复体、根管治疗、牙周治疗后再评估，将有问题的预留牙明确转为可保留或不保留。对于某些不可保留的牙齿，必要时可以策略性地推迟拔除，以支撑过渡修复体。

7. 位点保存

拔牙窝自然愈合、或者拔牙后即刻种植但不植骨，前牙区骨量损失都会达到约50%，即刻种植同时植骨，可以使骨量损失减少到约20%。拔牙时进行位点保存，可以使骨量损失减少到约10%-15%。

拔牙窝不植骨（不管是否即刻植入种植体），前牙区骨量都将损失约50%，而拔牙时植骨（不管是即刻种植合并植骨、或仅做位点保存），前牙区骨量损失都可以控制到20%或更少。

在临床上，决定是否位点保存的核心要点是：

• 是否能对患者进行即刻或者早期种植，同时也要考虑患者软组织和骨缺损的情况；

• 如果患者的骨组织、软组织条件和全身情况允许即刻（1型）或者早期（2型，拔牙后6-8周）种植，那么可以让拔牙窝自然愈合；

• 如果能够对患者进行即刻或早期种植，但患者软组织不足，可在拔牙同时进行软组织增量手术，植入骨胶原维持牙槽骨形态并支撑软组织，移植环切刀取材的圆形角化龈，或者游离结缔组织瓣。拔牙后6-8周（2型）或者3-4个月（3型）进行种植手术；

• 如果不能即刻或早期种植，根据患者骨缺损的大小做不同选择。在原有骨缺损小于50%时，拔牙窝进行位点保存，植入骨胶原块，关闭拔牙窝软组织创面可移植环切刀取材的圆形角化龈，或者使用商品化的胶原基质（如Fibro-Gide等）。在原有骨缺损大于50%时，拔牙时可考虑进行GBR手术，使用骨粉和可吸收膜。种植在术后6个月之后进行（4型），也可以考虑固定桥、粘接桥或者可摘局部义齿。

归纳起来，位点保存的临床决策树见下图：

位点保存的临床决策树

8. 种植体植入时机

拔牙后种植体植入的时机要考虑以下因素：患牙的根尖病变和牙周病变情况。

• 患者的预期、笑线：对于美学预期高、高笑线的患者，最好拔牙后6-8周早期种植，以更好的控制硬、软组织再生。有1-2个根的牙齿，其牙槽骨条件更适合即刻种植。

• 牙位和种植位点：多根的磨牙做即刻种植，根分叉的骨会影响种植体植入位置，而且软组织的愈合也会受影响，不如等拔牙后3-4个月、骨初步愈合后做种植。

• 牙龈的量和牙龈生物型：即刻种植后即刻修复，修复体支撑拔牙窝软组织穿龈愈合，牙龈乳头的位置可以相对较好得到保持，但是唇侧牙龈退缩仍然会发生，平均为0.5-1.5mm。70%的患者都是不利的薄龈生物型，文献记录这类患者即刻种植后唇侧牙龈退缩最多可达3-6mm。因此，相对于不可预期性比较高的即刻种植合并即刻修复，早期种植并埋入愈合，对于控制软组织增量、避免唇侧大量牙龈退缩更有利。

• 骨量：上颌即刻种植需要保证在根方有至少3mm高的可用牙槽骨，下颌后牙区为5mm（含2mm的安全距离）以获得足够的初期稳定性，不然还是拔牙3-4个月后种植会比较稳妥。

• 患牙的根尖病变情况：目前有文献证据支持，对于有已经控制的慢性局限性根尖病变的患牙进行即刻种植，观察5年后，种植体的失败率、并发症和边缘骨丧失水平并不比无根尖病变的对照组高。换言之，根尖病变妥善处理后即刻种植的效果和正常一样。

• 患牙的牙周病变情况：牙周炎拔除的患牙种植修复后失败率是对照组的2.3倍，常见有感染和粘膜裂开等并发症。因此对于牙周炎的患牙不建议进行即刻种植。

总结

• 对于前牙区，一般考虑即刻种植或者早期种植；

• 如果软组织足够、是厚龈生物型、低笑线或者高龄患者等对美观要求不高的，首选即刻种植；

• 如果美观要求高的、牙龈有退缩或者是薄龈生物型、骨缺损大的，建议拔牙后6-8周早期种植；

• 对于前磨牙区，如果骨量允许，推荐即刻种植。对存在根分叉的磨牙，建议拔牙3-4个月后种植。

9. 软组织处理

在种植位点，为了达到理想的组织轮廓，GBR后的硬组织仅贡献了约57%。剩下的43%需要软组织增量来实现。软组织增量还有一些别的好处，比如，牙龈厚度大于2mm之后，种植体颈部的颜色就不会透出来。更多的角化牙龈、更厚的粘膜厚度，有益于维护种植体周围组织健康和减少边缘骨吸收。

GBR愈合后，可以通过游离结缔组织手术来扩增软组织的量。颊侧受区可做半厚瓣或使用隧道技术。腭侧可以制备腭岛瓣。在近远中分别做垂直切口，切口顶端距舌侧龈缘长约9mm，深达骨面。然后刀面平行于骨膜，在骨膜上做半厚瓣，深度为距舌侧龈缘6mm，最后做附加切口，刀面斜45度朝向牙列方向，平行于牙列走向，半厚切开上腭角化牙龈，连接近远中垂直切口。在钝分离扩大附加切口时，上腭角化牙龈可整体向唇侧滑约3mm。减少拉拢缝合时唇侧受区牙龈组织的张力。

但是取自体结缔组织需要开辟第二术区，术后50%的疼痛和70%的出血与供区相关。使用体积稳定的胶原基质材料，也可以可靠地扩增角化龈和软组织体积，以代替使用自体结缔组织，减少患者术后不适。

10. 短种植体

本文中的短种植体是指长度6-8mm、有较多文献证据支持的种植体，其优点包括：

• 更不容易伤及临近解剖结构；

• 并发症少、创伤小；

• 治疗简单、必要时更容易移除；

• 出现种植体周围炎时更好处理。

简单说，短种植体可以获得和常规种植体一样的成功率。

短种植体只要骨结合后，也不会出现过度负荷的问题。较大的冠根比不会影响种植体存留率。但是修复体出现并发症的情况会多些。应使用粗糙表面的短种植体以促进骨结合。

系统综述提示上颌后牙区短种植体的失败率是下颌后牙区的3倍，每年的失败率约为0.5%-1.6%，平均为1%。有观察5年的文献证据显示，在后牙区不植骨植入短种植体，或者需要上颌窦提升、GBR等骨增量手术才能植入常规长度的种植体，这两组种植体存留率、边缘骨吸收水平等类似，而短种植体组术后反应更轻、花费更少、治疗流程更短。

11. 种植体周围炎

理想状态下，在种植手术之前，对患者已经进行了口腔基础治疗和卫生宣教，并进行了复诊评估，能有效自行维护口腔卫生的患者才能进一步开始种植治疗，否则种植体周围炎将会很常见。

来自瑞典研究表明，通过对该国医保系统记录的所有种植修复患者随访9年的观察，如果以骨丧失0.5mm作为种植体周围炎的诊断标准，约45%的患者、25%的种植体出现了种植体周围炎，其中约1/3为骨丧失大于2mm的中-重度种植体周围炎，即14.5%的患者、8%的种植体。

牙周炎患者种植体周围炎的风险是非牙周炎患者的6.54倍。有趣的是，这个统计结果显示，士卓曼种植体系统种植体周围炎的发生率最低，其他种植系统相对于士卓曼的比值比至少是4.14倍（95%置信区间 0.90-18.99）。

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