在口腔种植过程中，术前进行影像学检查以判断颌骨种植解剖结构非常必要，而与口腔种植最密切的影像信息包括①下颌神经管解剖；②牙槽骨信息的表达；③上颌窦形态的病理和生理改变；④颌骨变异及解剖结构等。今天我们将对口腔种植解剖结构CBCT影像进行剖析。
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在口腔种植过程中，术前进行影像学检查以判断颌骨种植解剖结构非常必要，而与口腔种植最密切的影像信息包括①下颌神经管解剖；②牙槽骨信息的表达；③上颌窦形态的病理和生理改变；④颌骨变异及解剖结构等。今天我们将对口腔种植解剖结构CBCT影像进行剖析。 讲者：王铁梅 南京大学医学院附属口腔医院 口腔种植解剖结构CBCT影像剖析 1 上颌磨牙区解剖影像 上颌磨牙牙槽骨影像表现 上颌磨牙区正常牙槽骨密度均匀，骨小梁呈交织的颗粒状影像，牙槽骨较丰满，其表面覆盖薄层密质骨板。由于上颌磨牙缺失的原因各异，缺牙区可以出现牙槽骨高度降低、宽度变窄、骨质疏松等改变, 牙槽嵴顶分为：平坦型、凹陷型、刀刃型。 上颌窦底解剖形态 上颌窦是上颌磨牙区与种植密切相关的、最重要的结构之一，上颌窦的解剖变异或病变均会影响牙种植术结果。上颌窦底变异较大，根据窦底的形态，可以分为平坦型、凹陷型、骨性分隔型（图5）。术前明确窦底的形态对于上颌窦提升手术具有重要意义，窦底的形态与植骨密切相关，一般来说窦底平坦时，植骨量多且植骨不稳定；窦底凹陷型患者植骨量少且相对稳定；骨性分隔型患者植骨手术更复杂。 上颌窦内正常与异常解剖变异 上颌窦内值得注意的正常与异常解剖变异包括①上颌窦底可出现骨性分隔；②窦内钙化；③上颌窦黏膜增厚；④黏膜下囊肿；⑤上颌窦内炎性征象；⑥ 上颌窦壁血管位置及走行;⑦上颌窦气化;⑧ 相邻牙情况。 窦腔内骨性间隔：上颌窦底壁出现分隔，可能增加手术难度和风险（图6）：分隔大于8 mm时，适宜在分隔近远中各开一窗；分隔小于5 mm时不易分辨；存在复杂分隔时，黏膜剥离困难。 图6 上颌窦窦腔内骨性间隔 上颌区局部高密度影像的可能病变：①上颌窦内植入物（人工骨粉或自体骨）；②骨结构不良 ，特发性骨硬化；③ 残根。 尤其应注意上颌窦内、底壁钙化：非真菌性炎症表现为窦壁内点状、条状钙化，真菌性炎症为散在弥散小团块状钙化位于窦腔中。钙化如果位于窦底，上颌窦提升时可能会有些困难（图7）。 上颌窦内黏膜改变：上颌窦内正常黏膜厚度小于2 mm。上颌窦内黏膜增厚需与上颌窦炎相鉴别，一般厚度大于8 mm时考虑炎症（图8）。 上颌窦内实质性病变：当上颌窦内黏膜下囊肿发生时，一般 认为囊肿＞2 cm时最好先清除病变，防止术后感染（图9）。 图9 上颌窦内实质性病变 上颌窦内出现液平面征象的可能病变：上颌窦内出现液平面征像可以是积脓或积血（图10）。积脓时，通常为慢性化脓性上颌窦炎的脓性渗出，此时应禁止手术（相当于种植体浸泡于脓液中，存在很大风险）；积血时，通常是因为手术损伤上颌窦黏膜血管导致出血，一般发生在种植手术后，需密切观察，并预防感染。 图10 上颌窦内出现液平面征象 上颌窦骨壁血管：上颌窦骨壁血管难以通过曲面体层片或根尖片发现和判断，而可以通过CBCT影像定位确认上牙槽动脉及分支分布走行与位置。虽然上颌窦的血管网没有牙槽骨中血管网密集，但是行上颌窦侧壁开窗或上颌窦提升窦黏膜剥离时仍有损伤血管引起出血可能。上颌窦血管情况分为窦壁内侧型、窦壁外侧型、穿窦壁型（图11）。 图11 上颌窦CBCT 冠状位示穿窦壁型 相邻牙根病变：相邻牙根尖病变（图12）必须在术前进行治疗，若与上颌窦相交通，有无法完全治愈，应慎重考虑。研究显示：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均潜在不同程度的致使牙源性上颌窦炎症风险，称之为上颌磨牙根尖与上颌窦底壁较密切接触，这一现象在上颌磨牙根尖中普遍存在（50%~67.1%）。因此，上颌后牙种植时需考虑到相邻牙的治疗。 图12 相邻牙根尖病变分型［Yoshimin S et al. ImplantDent. 2012 Dec; 21(6):528-35)］ 上颌窦气化：上颌窦形态在18岁左右趋于稳定，但是仍然受到许多因素的影响，可能发生二次气化。上颌窦发育形成的刺激来自咀嚼压力，上颌牙缺失后，缺少来自牙的功能刺激，对窦腔压力降低，刺激减低，吸气时上颌窦内存在负压作用，气化程度的增加引起剩余牙槽骨的吸收， 另外有研究显示上颌窦气化与遗传因素及呼吸睡眠暂停综合征有密切关系,这些原因使得上颌窦有扩张增大气化趋势，上颌窦壁逐渐变薄 ，上颌牙槽骨量逐渐变少。 总之，上颌磨牙种植术前应仔细判别与种植相关的上颌骨解剖结构。 2 上颌前牙区解剖影像 前牙缺失后，牙槽骨吸收因缺牙时间长短、病变程度、缺牙原因及人体本身的解剖状况等变得十分复杂，仅通过二维X片很难了解前牙区牙槽骨的真实情况。 拍摄CBCT了解骨质高度、宽度以及密度状况，有利于种植方案的确定及判断植入角度。 前牙区牙槽骨骨量判断 临床上常发现前牙区存在骨量不足的情况，年轻及中年患者中最常见的是牙槽骨厚度不足，或是明显变形而造成的骨量不足，影响种植体植入的路径（图13）。 图13 CBCT示：A .缺牙区厚度不足（细窄型）；B.唇侧骨质凹陷变形（弯曲型） 鼻腭神经管 鼻腭神经管是前牙区一个非常重要的解剖结构，其内有神经和血管穿过，术中应尽量避免造成切牙孔的损伤。 若切牙孔明显扩大，直径＞6 mm，应诊断鼻腭管囊肿。 3 下颌磨牙及前牙区解剖影像 下颌磨牙区解剖影像 下颌磨牙区解剖应注意①下颌磨牙缺失后，牙槽骨常向舌侧吸收明显；②牙槽嵴顶变薄呈刃状导致骨宽度不足；③下颌神经管位置 准确判断。 下颌神经管走行：下颌骨骨质疏松时，下牙槽神经管在影像上可能显示不清，乃至无法辨认。曲面体层片断层域过厚常难以显示。下牙槽神经 亦存在分叉变异可能，CBCT是确定这种变异的最佳方法。 颏神经管：颏神经管自下颌神经管斜向外上侧穿行于牙槽骨，测量牙槽骨的有效种植高度时注意避开颏孔（颏神经管）。 CBCT可以准确定位下颌神经管的空间结构及其具体边界，为术前种植体长度的选取及手术中可能存在的风险提供了较可靠的参考依据。 下颌前牙区解剖影像 以往曾认为下颌前牙是种植安全区，实际上下前牙区是一个非常复杂血管和神经网，称作为下颌正中管和下颌舌侧管，也是全口牙槽骨薄弱部位，且牙槽骨基底部唇侧往往呈凹陷型嵴。因此，也应进行影像学检查。 基于CBCT辅助导航种植技术 ① CBCT数据导入专业的分析软件中进行测量分析，辅助口腔种植手术方案设计；②为种植术提供更加准确的种植体植入信息，使得种植体放置不再是传统的猜测性工作；③极大地降低了种植手术风险，便于医患沟通（图14） 。 图14 基于CBCT数据的第三方软件双侧穿颧导航技术 （感谢四川大学华西口腔医院王虎教授及中山大学附属口腔医院曾东林主任对本图文支持）
王铁梅，教授，主任医师，研究生导师。现任南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面医学影像学科主任，中华口腔医学会口腔放射专业委员会副主任委员，国际牙医师学院（ICD）院士，国际口腔颌面放射学会（International Association of Dentomaxillofacial Radiology，IADMFR）委员、教育部科技发展中心及研究生教育学位中心专家组成员、高等学校博士学科点专项科研基金及教育部学位中心同等学力口腔硕士研究生评审组专家、主编国家卫生计生委住院医师规范化培训教材《口腔医学·口腔颌面影像科分册》、江苏省住院医师规范化培训专家委员会口腔颌面影像科专家组组长、江苏省中西医结合影像专业委员会常委、中华医学会南京市放射专业委员会委员、江苏省南京市医学影像重点学科带头人。主编专著3部，参编参译专著及教材8部，发表SCI及其他专业论著70余篇，获江苏省、厅、市科技进步成果及新技术引进奖共16项，主持及参与多个国家及省自然基金项目的研究。 来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第180期04~05版 ★转载请获本公众平台许可  “发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》 |
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