种植常见并发症的影像学表现——王虎教授

作者：四川大学华西口腔医院 王虎

　　在牙种植手术过程中，有时会发生一些意想不到的事情，种植体应该被植入牙槽骨及颌骨相关的正确位置，但是由于对影像检查结果的理解程度较低，对于种植术中的风险评估不足或缺乏经验等原因，种植术中、术后会发生一些相应的并发症，如种植体进入上颌窦或者上颌鼻腭管，在下颌骨种植体植入过深伤及下牙槽神经管，或种植体偏斜、种植体折断，有的情况甚至伤及口底，造成口底血肿导致严重后果。

种植体进入上颌窦

种植体进入上颌窦（图1）并不是很常见的现象，这往往是由于术者对于解剖结构理解不深或者经验不足造成。种植体进入上颌窦以后，其位置和方向可以完全不一样，三维重建图像可清楚显示种植体的形状与邻近结构的相关关系（图2、图3）。

图1

图2

图3

术前拍摄锥形束CT（CBCT）了解上颌骨骨质密度是非常重要的，因为上颌骨骨质密度一般情况下较下颌骨疏松；另外，CBCT还可了解骨的高度与宽度、上颌窦内的状况及邻牙情况等相关信息，避免发生此类意外。

种植体进入鼻腭管

在上颌前牙区最重要的一个结构就是鼻腭管，是鼻腭神经和血管通过的地方，全景片和牙片又不能很好地显示该结构。鼻腭管的大小是不一致的，有的可以很粗大而且不规则。在临床有时候可以看见种植体进入鼻腭管的现象，有的轻度压迫鼻腭管（图4），有的部分或者大部分进入鼻腭管（图5、6）。尽管种植体进入鼻腭管不会像损伤下牙槽神经管出现非常明显的症状，但在临床工作中还是要尽量避免损伤鼻腭管。术前锥形束CT（CBCT）的检查及判断就显得十分重要。

图4

图5

图6

下颌神经损伤

下牙槽神经管是下颌骨非常重要的结构，下牙槽神经管损伤后患者会出现麻木或者其他症状。误读曲面体层全景片或不了解全景片的失真率往往是造成手术意外的原因（图7），因为不是每一张全景片都能够显示十分清楚的解剖结构，也不是所有的神经管的结构都一样。所以对于全景片上神经管影像不清晰或者不能确定时，最好使用用CBCT检查，以确定神经管的位置、有没有其他分支、距牙槽嵴的高度，颊舌侧的宽度以及有无颏孔舌侧开口等。在下颌骨骨量不足的情况下，种植手术时要高度警惕，尽量避免种植体进入下牙槽神经管（图8）。另外，过度追求种植体的长度也许是不科学和不明智的选择，这种情况下，损伤下牙槽神经管的风险是非常大的（图9）。

图7

图8

图9

种植体位置不正

手术前对于植入区域的评价存在问题，也许是手术过程中操作的失误或者其他原因，才会导致种植体植入后位置偏离了牙槽骨的方向，但在术后的全景片检查中往往不能正确判断（图10），只有通过CBCT检查才能正确发现种植体的方向（图11~13）。

图10

图11

图12

图13

种植术后上颌窦积液

上颌窦积液分为两种，一种是原来就存在的陈旧性积液，往往是脓液，而且特别黏稠；一种是继发性积液，即种植术后才发生的积液（图14），往往是出血造成的。单纯从影像上来讲两者有很多的相似性，要结合临床病史来判断。上颌窦内陈旧性积液是否适合做种植手术还值得探讨，在没有锥形束CT（CBCT）之前曲面体层全景片不能显示上颌窦的情况，仅仅只能看见上颌窦底。在做上颌窦提升术时尽可能保证上颌窦黏膜的完整性。

图14

种植体折断

种植体的发展历程也是循序渐进的，20世纪90年代可以看见一段式的叶状或者细长的螺钉状种植体，现在已经淘汰。该类种植体可以看见有折断的发生，而现在的种植体一般不容易发生折断。种植体过细或者应力过大都可能造成种植体折断（图15）。

图15

其他

如图16所示，种植体下方有明显的规则低密度影，多系钻孔过深，有可能是碰到血管破裂出血，而植入种植体。可能的原因是术前对于影像的评估不足，没有发现或者考虑到颏部实际上存在丰富的血管网，值得临床医师引起注意。尤其是舌侧有类似颏孔的下颌骨骨管的存在时，以免造成口底出血血肿，甚至危及生命。

图16

■作者简介
　　王虎，1984年毕业于原四川医学院口腔系，获学士学位；同年在华西医科大学（现四川大学）口腔医院留校任教；1987-1990年在华西医科大学口腔医学院攻读硕士，获得口腔颌面外科学硕士学位。现任四川大学华西口腔医院放射科主任；中华口腔医学会口腔放射诊断学专业委员会副主任委员；国家X线技术研究中心专业委员会委员；国际牙医师学院（ICD）委员；国际口腔颌面放射学会（IDMFR）委员；四川省医师协会口腔专业委员会委员；四川省口腔医学会理事。《华西口腔医学杂志》和《国际口腔医学杂志》编委。