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近来由于疫情，我和所有同仁都一样，只能宅在家里，虽然不能讲课和诊疗，但有了更多的时间看书，更重要的是整理知识。 我喜欢读英文原版的专业书籍，现在已经读了不少，特别是牙周和种植方面的英文书，是我的偏爱。正因为读了很多书，当然这些书都是非常经典的，不可否认我学到了很多，但是同时也发现老外的书本也不是那么无可挑剔。读的书越多，发现有些知识点不同的书有不同甚至矛盾的阐述。因此我会仔细思考，把这些问题整理出来，供大家参考，并挑刺。 口腔粘膜虽然在功能上有些类似于皮肤组织（都有保护深层组织不受创伤或感染的功能），但是由于其位于湿润的口内环境，在其表面经常有唾液的存在，这样的组织就有了粘性（皮肤没有），因此我们称之为粘膜，按照这些粘膜的特点，口腔粘膜被分为： 1、特殊粘膜：舌背粘膜，因其有味觉的特殊功能，因此称为特殊粘膜。 2、被衬（被覆）粘膜：非角化的粘膜，分布在舌腹、颊、唇、口底、软腭、牙槽粘膜。 3、咀嚼粘膜：角化粘膜，在咀嚼过程中经常受到机械刺激的粘膜，为了适应这样的刺激，需要出现角化抵抗外力。分布：位于牙颈部的牙龈和硬腭粘膜。 首先我们看看角化和非角化粘膜的组织学切片。
如上图中所示：A为（正）角化粘膜，和皮肤一样，表皮为复层鳞状上皮，可以看到其表层为角质细胞组成的角化层，被分为四层，从深到浅分别为：基底层，棘细胞层，颗粒细胞层，角化层。角化层的特点：细胞核完全消失。 B为非角化的粘膜，其表皮也是复层鳞状上皮，分为三层：基底层，棘细胞层，表层。其和角化粘膜相比没有明显的颗粒细胞层。同时其表面不是角化层。 C为不全角化的粘膜，其角化程度低于正角化粘膜，其上皮也分为三层：基底层，棘细胞层，不全角化层。其表层的不全角化层的特点：细胞核退化，但没有完全消失。 不同区域的口腔粘膜其角化程度也不同，研究表明口腔粘膜的角化程度由高到低排列为：硬腭>牙龈>舌背>颊部。 所有的粘膜都分为两层，表皮层和结缔组织层（也称固有层），牙龈和牙槽粘膜也不例外。 下面我们用先看看牙龈的组织学切片。
首先我们可以看到该图片的最右侧即牙龈的表层为细胞核完全消失的角化层，也就是说该粘膜角化程度高，为正角化的粘膜，图片中染色为红色的区域为牙龈的表皮层，染色蓝色的区域为固有层，该图中我们重点介绍的两个结构：1、上皮层向深处伸出很多突起，称为钉突； 2、结缔组织层也向上皮钉突之间伸出突起，称为结缔组织乳头。 在这里我们要提的一点是：角化粘膜有明显的上皮钉突和结缔组织乳头，而非角化粘膜则没有明显的这些结构。 接下来我们再看一张图片。
该图片为上前牙唇侧的照片，图中波浪形排列的一组箭头代表膜龈联合，也即角化龈和非角化牙槽粘膜的交界，该箭头冠方是位于牙颈部角化的牙龈，根方是非角化的牙槽粘膜。 图中GG字母标识的箭头，代表游离龈沟，游离龈沟把牙龈分为了位于冠方的游离龈（其与牙面之间有龈沟存在，故为游离状态）和位于根方的附着龈（其固有层的纤维附着在牙槽骨骨膜上，因此称为附着龈）。 附着龈的形态特点：健康状态下表面会有点彩出现，橘皮样的外观。而游离龈表面则无点彩，是光滑的。 注：点彩的分布和外观因人而异，同时口内不同的区域点彩也不同。比如舌侧的点彩不如颊侧明显，在一些人群则没有点彩。点彩随年龄会改变，婴儿往往没有，一些孩子点彩会在5岁左右出现，成年后点彩会增加。年老后点彩会消失。点彩的外观和角化程度密切相关。其直径大约50um左右，是健康牙龈的特征。炎症时会消失，炎症消退后点彩会重新出现。 下面我们看一张图片。
图中1代表龈缘，2代表游离龈，3代表游离龈沟，4代表表面有点彩的附着龈，5代表膜龈联合，6代表牙槽粘膜。 接下来我们看一张切片：
该图我们需要关注的是图片的左侧，有三个英文缩写，MG：（边缘）游离龈，AG附着龈，AM：牙槽粘膜，通过仔细观察我们会发现，AG和MG为角化粘膜，有明显的钉突和结缔组织乳头，而AM非角化，无明显的钉突和结缔组织乳头。 接下来我们重点说说牙龈和牙槽粘膜的区别。 1、颜色不同：牙龈粉色，牙槽粘膜暗红色，原因是牙龈表皮厚，同时其固有层血管分布少，牙槽粘膜表皮薄，其固有层血管分布多，因此薄的表皮会使得深层血管视觉上能看到，因此牙槽粘膜为血液的颜色，暗红色。而牙龈则因厚的角化表皮而呈现粉色（当然不是绝对的，有些人群牙龈色素沉着则显示其他的颜色）。 如下图
结合临床：局部浸润麻醉经常在前庭沟牙槽粘膜的区域注射，注射时我们肉眼可以看到大量的毛细血管网在表皮层的下方，因此含肾上腺素的麻醉注射时需要注意回抽。 2、动度不同：附着龈的固有层为致密的非弹性纤维附着在牙槽骨骨膜上，不可移动，牙槽粘膜固有层为疏松的弹性纤维附着，因此可以移动。 结合临床： 局部浸润麻醉往往注射在牙槽粘膜的区域，该区域固有层纤维疏松弹性，注射的疼痛要轻，如果麻醉注射在附着龈，深层组织致密，痛感加重。 牙龈的不可移动使得天然牙周围的龈缘及龈沟稳定，造成了牙周封闭作用，减少了菌斑的龈下聚集，同时其固有层的非弹性纤维致密，对于炎症的抵抗力更强，能阻止炎症向深层扩散。因此我们讲牙龈对于牙周组织的健康有重要的意义。 从真正意义上来讲，真正不可移动的粘膜应该是附着龈而不是角化龈，角化龈=游离龈 附着龈，而游离龈是游离可动的，附着龈才是真正意义上不可移动的。所以我们强调附着龈的重要性。 下面我们要说说临床上如何判断附着龈和游离龈了。 二者之间的交界在某些人群，呈现浅的凹陷，因此称为游离龈沟，解剖学认为天然情况下，游离龈和附着龈的交界往往对应于CEJ，即釉牙骨质界的水平（个人认为不合理，该交界是否定在龈沟底更合理，因为龈沟底冠向的牙龈才是真正游离的）
上图中的Marginal groove 即为游离龈沟，是游离龈和附着龈的分界，对应于CEJ的水平。 下面我们就要说一下牙龈的表皮构成，包括三个区域： 1、口腔上皮，位于游离龈和附着龈的表面，面朝口腔，特点：角化，有明显钉突和结缔组织乳头， 2、龈沟上皮：位于龈缘和龈沟底之间，内衬龈沟，面朝牙面，特点：非角化，无明显钉突和结缔组织乳头。 3、结合上皮：位于龈沟底到CEJ之间，结合上皮和牙齿之间形成了半桥粒连接，因此成为结合上皮，一般我们认为结合上皮的最根向附着于CEJ，特点：非角化，无钉突和结缔组织乳头。 在这里我要挑第一个刺了，书上讲：游离龈就是和天然牙之间没有发生附着的牙龈，因此称为游离龈，也就是说真正意义上的游离龈就是龈缘到龈沟底，而不应该包括结合上皮，但是书上又讲：游离龈和附着龈的分界线在CEJ的高度，而结合上皮在CEJ的冠方，也就是说游离龈还包括了结合上皮，而结合上皮和牙齿之间有上皮附着存在，就不是游离的了。这似乎是一个矛盾点。 接下来我要挑第二个刺了，看下面这两个英文原版书的示意图，大家能不能找到错误：
答案我会放在文章的最后。 上面我们讲了角化龈和附着龈的关系，当然了，我们上面的解剖都是按照天然牙正常情况下来讲解的。但是在临床上，情况并不都是上述的理想情况。 按照书上讲的，理想情况下：游离龈的宽度：龈缘到CEJ（结合上皮的根向边界）。附着龈：CEJ（结合上皮的根向边界）到膜龈联合。 但是在临床上，对于牙周炎患者，上述解剖位置就会发生改变。我们知道一旦发生牙周炎，那么就会有附着丧失，结合上皮就会发生根向迁移，龈沟就会加深形成牙周袋，那么此时就会出现一个变化：患者原先的附着龈可能有一部分要转化为游离龈了，
为了方便理解，大家看上面的图片，该图为一个牙周炎的示意图，牙龈没有明显退缩，龈沟底已经到了CEJ根方，附着丧失，诊断为牙周炎是没问题的。但是我们要想到：在发生牙周炎之间，游离龈是从龈缘到CEJ，在发生牙周炎之后，龈沟底加深，那么此时的游离龈就是从龈缘到龈沟底了，也就是说发生牙周炎之前的附着龈在发生牙周炎之后变成了游离龈，而膜龈联合的位置是不变的，因此此时我们可以看到游离龈变宽了（该病例没有明显牙龈退缩，形成深的牙周袋），而附着龈变窄了。因此测量附着龈的宽度应该是袋底到膜龈联合的距离，但是由于牙龈没有退缩，因此该患牙的角化龈宽度没变。 接下来我们再做个假设，假如该患者接受了牙周系统治疗，牙周治疗后一个常见的愈合结果就是牙龈和根面之间形成长上皮结合，那这个时候我们可以这么说，当形成长结合上皮时，龈沟底向冠向移动了，也就是说有一部分游离龈由于和根面发生附着，又变成附着龈了，附着龈增宽了。 所以我认为在牙周病的发展和治疗过程中，游离龈和附着龈之间可能会互相转化。 在这里我要挑第三个刺了： 书上讲：天然情况下，游离龈是从龈缘到CEJ，包含了结合上皮的宽度，但是在牙周发生附着丧失后，游离龈的测量就变成了龈缘到龈沟底，也就意味着不包含结合上皮的宽度了。这岂不是矛盾了吗，没有附着丧失，游离龈测量就包括结合上皮，一旦附着丧失了，游离龈测量就不包括结合上皮了，为什么不能统一标准呢。有图为证：
上图中FG游离龈和AG附着龈的交界线在CEJ，包含了结合上皮。
上图为书中文字的截图，第二段话翻译过来的意思：附着龈的宽度是另一个重要的临床参数，是指从膜龈联合到龈沟底或牙周袋底对应到牙龈外表面位置之间的距离。不应该与角化龈宽度混淆，虽然角化龈宽度还包括游离龈。 在临床上我们要区分角化龈和附着龈。 有的患者角化龈很多，但是附着龈很少，比如牙周炎患者，牙龈无退缩，但是牙周袋已经接近膜龈联合。 那么到底是角化龈更重要还是附着龈更重要呢？答案一目了然。当然是附着龈更重要了，因为附着龈带来了更好的牙周封闭性。 我们现在看到的有些书总是在强调角化龈的重要性。但是准确的来讲，我们更应该强调的是附着龈的重要性。 在传统的膜龈手术中，有一类手术就是增宽附着龈的手术。 比如根向复位瓣手术，那我们可以说根向复位瓣增宽附着龈实际上就是把游离龈变成了附着龈，以增宽附着龈。 如下面的示意图：
如上图，半厚瓣翻瓣，把所有的角化龈向根向移位并缝合固定在骨膜上，这样术前的游离龈术后被缝合固定在根面和骨膜上，愈合后就变成了附着龈。 当然了，增宽附着龈的手术最经典的术式就是FGG游离牙龈移植了。但是FGG也有一些失败的情况。就是术后虽然增宽了角化龈，但是没有增宽不可移动的附着龈。 比如下面的示意图：
上图左一，可以看到该天然牙周围既有角化龈，又有附着龈， 左二种植牙，同样既有角化龈，又有附着龈。 左三种植牙，可以看到所有角化龈都位于牙槽骨顶冠方，这些角化龈由于不是附着在牙槽骨骨膜上，因此实际上也是可以移动的，这些角化龈更多的是游离龈而不是真正的附着龈。 通过上图的讲解，我想大家应该可以理解了，因此我们一直强调的是附着龈增宽，而非角化龈增宽。角化龈充足的，附着龈未必充足，但是附着龈充足的，角化龈一定充足。附着龈的不可移动性是很重要的一个特征。 最后把前面的问题的答案公布在这里：两张示意图最大的错误在于龈沟上皮，是非角化的，应该没有明显钉突，但是图中明显的在龈沟上皮的位置显示了钉突。 当然了，关于龈沟上皮到底是角化还是非角化实际上是有争议的，因为有试验表明，但龈沟内完全无菌时，龈沟上皮就是角化的，既然是角化的，当然也就有钉突了。虽有争议，但是主流的观点仍然认为非角化，因为在实际情况下，龈沟内怎可能完全无菌呢。 夜深了，今天就分享到这里。有时间的话我会继续整理，与同仁们共享。也希望大家能挑我的刺。 最后希望疫情早些结束，向奋斗在一线的广大医务工作者们致敬，武汉加油，湖北加油，祖国加油！ |
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