|
1病例 一个60多岁的老年男性患者，专业熏制腊肺40多年，每天40根，你想这种人他不得老慢支没道理啊，所以成了医院里面的常客。这次又是以慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病住院了。经过吸氧、抗感染后逐渐缓解。这天上午办了出院手续准备出院，临走前在病房卫生间解了次大便，解完大便后突然感觉上腹部持续剧烈疼痛。
查体发现上腹部有轻度压痛，无反跳痛和腹肌紧张。血压140/80mmHg。这时候怎么办？结合老人的既往史，加上刚才用力排便的这个可能的诱发因素。我们首先要考虑是不是发生急性心梗了。所以赶紧拉一个心电图。ECG提示：窦性心律， V1-V6导联ST段呈弓背向上抬高 0.3mv ，腹部B超未见异常。
这时就诊断为急性广泛前壁心肌梗死，给予吸氧和硝酸甘油持续微量泵泵入等处理。1 小时后复查心电图，各导联抬高的ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。
感觉有点不对劲，难道是误诊了？所以回过头再去仔细查体，这时候患者患者上腹和中腹部压痛、反跳痛非常明显，同时伴有腹肌紧张。赶紧送病人做腹立位平片和腹部B超。腹部B超回报 : 腹腔内积气，腹立位平片示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。 2小编说 我们经常说，中老年上腹部疼痛，要警惕心梗，特别是有心梗高危因素的病人。因为很多急性心梗表现为上腹部疼痛，容易误诊为急性胃炎和急腹症。但急腹症误诊为急性心梗，可能相对少见一点。上面这个病人有肺心病多年，在用力排便后突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段弓背向上抬高，临床表现酷似心梗，但其实它是个急腹症。
这时候大伙儿就有疑问了，你说急腹症会导致心电图 ST 段弓背向上抬高吗？
这个病人有肺心病的基础疾病，当胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起会剧烈腹痛，疼痛使交感神经兴奋，心率增快和心搏出量增加，同时剧烈的疼痛也可以导致全身的耗氧量增加。上述因素增加了心肌的耗氧量，加重了心肌的缺血。这样心电图也可出现急性缺血改变。
你说这个病人病史中也没有说他有上消化道溃疡的病史啊，怎么会发生穿孔呢？其实临床上大约有30%上消化道穿孔的病人没有溃疡史，这个病人住院期间长期卧床，胃肠动力受到抑制，胃排空障碍、胃肠道积气也胃穿孔的诱发因素之一。加上用力排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。
第一次查体上腹部只有压痛，反跳痛不明显，缺乏急性腹膜炎的典型体征，所以一度误诊为急性心梗。其实急性腹膜刺激症状跟穿孔位置、穿孔的大小和胃内容物漏出的量有很大关系。所以我们要动态观察。
最后一个问题，这个病人当初考虑心梗，那为什么不去做心肌标志物测定啊？那是因为这个患者发病时间很短，肌钙蛋白和心肌酶升高需要时间的，关心这个问题的朋友可以看今天医学之声文章中的第四条。那篇文章中有他们各自升高和持续的时间。 推广
|
|
|
