【识图断案】心肌梗死不同时期心电图变化

本期识图断案一起来学习心肌梗死患者发作时、治疗后和出院时心电图，简单图片巩固知识。

【病史摘要】

女性，68岁。患者突发胸痛，持续5.5小时不缓解，伴出汗、恶心、呕吐，急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上型抬高，以“急性心肌梗死”收入院，立即行溶栓治疗，并经冠脉造影证实罪犯血管为右冠状动脉，血流TIMI 3级，溶栓成功。

【心电图检查】

图1：急诊时

图2：溶栓1小时后

图3：出院时

【图像解析】

图1：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃R~V₅R及V₇~V₉导联ST段弓背向上型抬高，其中ST段抬高Ⅲ导联＞Ⅱ导联、V₄R＞V₃R；T波直立、高尖；对侧导联镜像改变（Ⅰ、aVL导联ST段压低、T波倒置）。

图2：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃R~V₅R及V₇~V₉导联ST段明显回落＞50%；T波由直立变双向、倒置或低平；对侧导联镜像改变程度相应减轻。

图3：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回至基线；T波倒置加深、双支对称，呈“冠状T”，伴Q波形成。

心电图诊断：急性下壁、后壁、右室心肌梗死；图A、B：急性期；图C：稳定期。

【鉴别诊断】

高钾血症：可似急性心肌梗死超急性期的T波异常升高、尖耸，但不变为倒置。

肥厚型心肌病：胸前导联可类似“冠状T”，但为固定性倒置，无演变。

急性肺栓塞：罕见ST段抬高型ST-T动态演变，且常伴窦性心动过速，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、电轴右偏、右束支阻滞等。

急性心包炎、早期复极综合征、Brugada综合征：ST段抬高均非弓背向上型，亦无动态演变。

【讨论】

根据上述心电图动态演变，结合患者病史、症状可明确诊断ST段抬高型急性下壁、后壁、右室心肌梗死。

来源：方丕华，杨跃进.《阜外心电图图谱》（2008年4月第1版）.人民卫生出版社