<p>儿童脓毒性休克诊治专家共识——我们需要关注哪些变化</p><p>王莹</p>

根据世界卫生组织(WHO)统计全球每年5岁以下儿童严重感染所致的死亡约600万，因此成为危害儿童健康的主要病因之一。近30年随着研究深入，对感染导致脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的发病机制和病理生理改变有了更清晰的认识，由此对脓毒症的诊断和治疗也趋于完善。尽管如此，脓毒症还是危及人类生命安全的元凶，欧美发达国家儿童脓毒症病死率3%～10%，脓毒性休克可达15%～30%，发展中国家脓毒性休克病死率更高达50%^[1,2]。首次《严重脓毒症和脓毒性休克管理指南》(以下简称《指南》)发表以来已进行二次修订^[3]，旨在不断完善《指南》、指导临床医生早期识别严重脓毒症和脓毒性休克、及时干预治疗、降低脓毒症病死率。国内儿科重症医学专家于2006年制定了《儿科感染性休克(脓毒性休克)诊断治疗推荐方案》(以下简称《推荐方案》)^[4]，对儿科临床一线医师在脓毒性休克救治方面给予积极的指导作用。近年来国内儿科重症专家在国际指南的引领下，并结合国内外大量研究文献，对2006年《推荐方案》进行了修订，制定了《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》(以下简称《共识》)^[5]，本文就新老版本的区别作相关的解读。

1　有关脓毒性休克的定义和诊断

《共识》提出：脓毒性休克定义是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；儿童脓毒性休克常同时伴低血容量性休克；儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常(代偿期)，出现低血压为失代偿期。

1.1　《共识》定义脓毒性休克是脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍，较《推荐方案》更强调了导致脓毒性休克的主要病理生理变化是炎症反应造成全身血管内皮细胞损害和毛细血管通透性增加，血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足、组织低灌注、氧输送降低，随之出现休克；同时炎症反应可导致或加剧心肌抑制、心血管功能障碍。

1.2　国际《指南》^[3]定义脓毒性休克时强调，经初始液体复苏仍无法纠正的组织低灌注和心血管功能障碍。因儿童(尤其婴儿)严重感染时常伴有呕吐、腹泻、摄入减少甚至拒食等造成绝对的液体缺失，因此当严重感染时往往同时存在低血容量或低血容量性休克。为区别单纯低血容量导致的休克，在短时间内给予一定量的液体治疗(20～40 ml/kg)，如果严重感染儿童不易被此液体治疗所纠正、仍然存在休克，则考虑存在脓毒性休克。在制定《共识》时专家并没有采纳《指南》的建议，因我国地域辽阔、医疗条件和医疗资源分布不均、不同医师对于休克病因的识别和液体复苏程度(尤其液体量和输注速度)难以把握；如果强调液体复苏后仍然存在低灌注和心血管障碍才考虑脓毒性休克，有可能延误心血管功能的支持治疗，而影响患儿预后。因此，为便于临床一线医生的早期识别和早期干预，专家对此定义作了适当调整，在治疗中强调了液体复苏的重要性。我们希望今后要有更好的临床研究，以循证依据指导定义和诊断的制定。

1.3　儿童脓毒性休克早期以冷休克为多见，即"低排高阻"的血流动力学状态，心排量降低而外周血管阻力增高，通过此代偿过程，使休克早期血压维持正常^[6]。所以儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2s、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克晚期和失代偿的表现。

2　有关治疗

脓毒性休克治疗是强调早期集束化治疗方案，即包括合理氧疗、液体复苏、血管活性药物应用、积极抗感染等措施。

2.1　氧疗

脓毒性休克患儿因组织低灌注、氧输送降低，因此一旦诊断脓毒性休克一定需要保持气道畅通和供氧治疗，有低氧血症者需要早期机械通气支持治疗。

2.2　液体复苏

脓毒性休克治疗以积极的液体复苏还是保守的液体治疗，目前仍存在很大争议。从脓毒性休克的病理生理和发病机制分析，积极液体复苏有利于快速恢复循环容量，达到最佳心脏前负荷，纠正组织低灌注。在多项儿童相关研究中得到证实并推荐应用^[7,8,9,10]。但近期针对非洲儿童的FEAST研究(2011年)^[11]和成人ProCESS^[12]和ARISE^[13]等研究(2014年)均提示大量快速液体复苏明显增加病死率，无液体复苏或相对保守的液体治疗对预后有利。因大量快速液体输注在尽快恢复循环容量的同时，可能引起短时间内液体过负荷，导致重要脏器组织水肿，加重心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍，引起或加剧多器官功能障碍综合征(MODS)。另外，脓毒症的全身炎症反应可同时引起心肌抑制，此时如给予过多的液体更易导致心功能不全或心力衰竭而加重休克。另外，在对FEAST研究的分层分析中发现，接受液体复苏的患儿病死率增加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关^[14]。因此目前对脓毒性休克推荐的液体复苏策略还缺乏足够的循证依据。至此《共识》在介绍液体复苏具体措施的同时强调了液体输注后需要密切监测容量反应性。目前评估容量反应性的方法包括临床组织灌注改善情况(意识、心率、脉搏、毛细血管再充盈时间、尿量等)、动态中心静脉压(CVP)监测、有创动脉压监测、床旁超声技术和脉搏指示连续心输出量(PiCCO)监测技术等。如果监测发现液体复苏后患儿对容量没有反应或表现为明显液体过负荷，则停止液体复苏，加用利尿，甚至血液净化以缓解液体过负荷(详见相关专家共识^[15])，防止MODS的发生。

2.3　血管活性药物应用

在液体复苏后评估容量反应性差或对容量没有反应，仍存在组织灌注不足或血压降低，应及早加用正性肌力药物或其他血管活性药物。研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达50%^[16]，病死率增加20%^[17]。FEAST分层研究也显示病死率增加与心肌衰竭有关^[14]。而且儿童脓毒性休克血流动力学改变以低排高阻或低排低阻为主，因此对于液体复苏无效时尽早给予正性肌力药物或加用升压药或扩血管药，《共识》对于血管活性药物应用指征和剂量作了详细的介绍。儿童一线正性肌力药物包括多巴酚丁胺[5～10 μg/(kg·min)]、中等剂量多巴胺[5～9 μg/(kg·min)]和小剂量肾上腺素[0.05～0.30 μg/(kg·min)]，主要用于心肌收缩功能降低(心输出量降低)的脓毒性休克患儿；磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ(如米力农等)用于低排高阻型休克；去甲肾上腺素用于高排低阻型休克。低排低阻型休克可用多巴酚丁胺＋去甲肾上腺素或肾上腺素^[18]。

2.4　积极抗感染

《共识》强调诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂；在应用抗生素前获取血培养或感染灶样本进行病原学检查；积极去除感染灶对控制感染、降低病死率尤为重要。

2.5　重要脏器功能保护和支持治疗

脓毒性休克患儿常伴有MODS，因此在氧疗、液体复苏、血管活性药物应用同时给予脏器功能保护也尤为重要，《共识》对脏器功能支持治疗也作了推荐，如抗凝和DIC治疗、肾替代治疗、肾上腺皮质激素应用、血糖控制、血液制品和丙球输注、镇痛镇静、营养支持、体外膜肺氧合治疗等。

3　总结

《共识》推荐的诊疗建议并不是"金标准"，只是对临床医生起到指导和引领作用，还需要更多临床研究验证《共识》推荐的治疗方案对任何个体均具有效性、安全性，并需要不断完善治疗方案。《共识》的制定旨在指导临床一线医师对儿童脓毒性休克早期识别和早期积极干预，并进一步降低病死率和改善预后。

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