【病例】帕利哌酮致精神症状恶化1例

渐近故乡时 2016-03-29

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病例来源
原病例来源	黄素培；蒋立新
原文标题	帕利哌酮致精神症状恶化1例
关键词
精神分裂症；帕利哌酮；不良反应
患者基本信息
性别	男	年龄	27岁	出生地	不详
民族	不详	职业	不详	居住地	不详
就诊日期	2011年11月7日
问诊
主诉	敏感多疑、行为紊乱9年，加重半月。
现病史	患者9年前无明显诱因出现精神异常，主诉敏感多疑，行为紊乱，夜眠差。于我院门诊治疗，诊断不详，用药不详，疗效尚可，后因服药不规律复发，先后2次于我院就诊，诊断为精神分裂症。予以利培酮4mg/天，氯氮平50mg/天治疗，2个月后病情好转出院，出院后坚持服药，工作生活尚可。半个月前因停药病情复发，表现基本同前，以精神分裂症收治住院。
既往史	既往体健，无结核、肝炎及伤寒等传染病史。
手术、外伤史	否认头颅外伤史，否认手术史。
输血史	不详。
药物过敏史	否认药物过敏史。
个人史	否认酗酒、吸毒及自杀史，无特殊性格，家庭经济情况一般，家庭关系和睦，父母非近亲婚配。
婚育史	未婚。
月经史	患者性别男。
家族史	父母兄妹均体健、三代内无癫痫、癔症及精神发育迟滞等病史。
体格检查
体格检查	生命体征：体温36.2℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。
	体格检查：患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染及出血点，毛发分布无异常，全身浅表淋巴结无肿大，心血管、神经及其他系统检查均正常。
初诊
初诊	精神分裂症偏执型
辅助检查
实验室检查	各项生化指标均在正常值范围内，血糖4.21mmol/L，无电解质及代谢异常。
影像学检查	不详。
专科检查	精神状态检查：意识清楚，接触交谈欠佳，不主动与人交谈；未见明显感觉障碍，未见幻听、幻视、幻嗅及幻味等；思维散漫，有明显关系妄想，未见夸大妄想；孤僻离群；一般社会常识、记忆力、理解力、判断力及计算力等均正常。
诊断
诊断	精神分裂症偏执型
修正诊断	无
鉴别诊断	心境障碍；器质性精神障碍
治疗过程
诊疗思维	结合病史，停用帕利哌酮，给予冲动行为干预治疗。
治疗	服用帕利哌酮6mg/天，1周后逐渐加量为9mg/天，10天后加量至12mg/天。入院后20～46天，病情日渐加重，原有精神症状明显恶化，出现幻听、夸大妄想、思维破裂、行为异常及管理不合作等恶性精神症状，改为I级护理。查体温36.4℃，血压128/65mmHg，心率96次/分，血糖5.16mmol/L，肌酐50.9umolL，血清钾3.75mmol/L，血钠138mmol/L，血氯103mmol/L，血磷1.27mmol/L，肌酸激酶62u/L，肌酸激酶同工酶17u/L，均在正常值范围内，无电解质及代谢异常，无肌张力异常，诊断为帕利哌酮所致精神症状恶化。停用帕利哌酮，给予冲动行为干预，肌内注射氟哌啶醇5mg和东莨菪碱0.3mg，口服碳酸锂0.5g/天，劳拉西泮4mg/天，治疗激越躁动症状，美托洛尔75mg减慢心率。并以氯氮平50mg/天，利培酮2mg/天，奥卡西平0.9g/天为起始剂量治疗精神症状；3天后加量至氯氮平100mg/天，利培酮4mg/天；7天后再次加量至氯氮平150mg/天，利培酮6mg/天。2周后患者精神恶化症状部分缓解，治疗调整为氯氮平250mg/天，利培酮3mg/天，维持治疗1个月，患者接触交谈主动合作，对答基本切题，情绪稳定，对自身疾病有一定认识，治疗护理合作，继续维持治疗。
病情转归	3个半月后随访，患者病情稳定，精神疾病症状得到有效控制。
讨论与点评
帕利哌酮为新型非典型抗精神病药，主要成分为利培酮的活性代谢产物9-羟利培酮(9-OH-fispefidone)，主要通过阻断5-HT_2A和D₂受体发挥抗精神病作用，临床主要用于治疗以阳性和(或)阴性症状为主的急性或慢性精神分裂症。另外帕利哌酮对肾上腺素α₂受体和5-HT₇受体有较高亲和性，在理论上对认知功能及情绪改善方面更有优势，对患者人际交往和社会活动功能有改善作用。其常见的不良反应有嗜睡、心动过速、体质量增加及锥体外系反应，增加痴呆相关性老年精神病患者的病死率，并可能出现QT间期延长，迟发性运动障碍、糖尿病、高催乳素血症及水肿等。有关帕利哌酮致精神症状恶化尚少见报道。临床上药源性谵妄较为常见，而谵妄综合征通常亦会表现不同程度的精神障碍，多在原发病的基础上出现认知障碍、醒觉过程障碍及注意力改变等症候群，精神症状以意识障碍、注意力障碍及定向障碍并伴大量的错觉或幻觉及行为紊乱等为主。抗精神病药物所致谵妄综合征已有报道，但多认为其与大剂量或联合用药后导致中枢神经抗胆碱能毒性增加有关，且多发生在老年及体弱患者。周芳珍等报道一例神经症患者在服用12.5mg的氯氮平后出现谵妄状态，并认为谵妄的发生除了与抗精神病药物的中枢性抗胆碱能作用有关外，亦可能与其个体特异反应“过敏”有关。本例服用帕利哌酮后出现较为严重的幻听、思维紊乱、冲动伤人等恶化性精神障碍，但患者生命体征一直相对稳定，并未出现意识障碍、肌张力增加等药源性谵妄的典型表现，所以可以排除药源性谵妄致精神症状恶化的可能。临床上代谢障碍或药源性代谢异常引起精神障碍的不良反应亦较为常见。研究显示，患者由于其他疾病所致低血糖反复发作或历时较长，可出现性格改变、记忆力减退、烦躁不安、行为异常、萎靡嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等症状，易误诊为精神分裂症或脑血管疾病等。本例精神症状恶化前后的血糖分别为4.21mmol/L和5.16mmol/L，均在正常值范围内，且无代谢紊乱及其他功能异常，所以可以排除因代谢异常所致精神症状恶化的可能。有研究认为，帕利哌酮能阻断中脑边缘DA通路突触前膜上的5-HT_2A受体，引起DA脱抑制性释放，偶尔能克服帕利哌酮对D₂受体的阻断，激动D₂受体，引起精神病性障碍，其发生率为5％。本例患者服用帕利哌酮后出现精神症状恶化，停药后症状缓解，换用其他抗精神病药物治疗后病情好转，故考虑精神症状恶化可能由帕利哌酮所致，其机制可能与阻断中脑边缘DA通路突触前膜上的5-HT_2A受体有关。